?雖然最近幾年人們的生活富裕了，大家的保險(xiǎn)意識(shí)也在逐漸增加，但仍然還有不少朋友認(rèn)為保險(xiǎn)是騙人的。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？其實(shí)說白了，都是保險(xiǎn)拒賠惹的禍。

某某保險(xiǎn)公司拒絕給付理賠金，受害人上訴到法庭的新聞屢見不鮮，且不說這些案件中誰(shuí)占理，隔三岔五地來這么一出，任誰(shuí)看了都會(huì)覺得保險(xiǎn)不靠譜。但事實(shí)上，保險(xiǎn)公司的理賠成功率并不低。根據(jù)19年最新數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)保險(xiǎn)公司的賠付率都在99%以上，只有少數(shù)案件會(huì)拒賠。那這些極少數(shù)的拒賠案件都是出于什么原因呢？接下來小編通過一個(gè)拒賠的案例給大家說一下，保險(xiǎn)拒賠是什么原因造成的。

案例詳情

沈女士今年27歲，河北廊坊人，是一名普通的民營(yíng)企業(yè)管理者。2015年10月，沈女士在保險(xiǎn)代理人的推薦，購(gòu)買了一份萬(wàn)能型的終身壽險(xiǎn)，其中有20萬(wàn)的壽險(xiǎn)保額，15萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)，20萬(wàn)元的意外傷害險(xiǎn)、2.5萬(wàn)元的意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，并豁免B&C以及住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)A兩份。這是典型的“1+N”萬(wàn)能險(xiǎn)模板，一份保單就承包了壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等四大險(xiǎn)種?？雌饋砩抖急＃恳豁?xiàng)的保障力度都有限，而且保費(fèi)特別貴，小編不建議大家購(gòu)買此類型的保險(xiǎn)。

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2018年11月，沈女士在工作時(shí)感到腿部關(guān)節(jié)疼痛，站起來很費(fèi)勁，于是在同事的幫助下去醫(yī)院做了檢查。由于關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重，醫(yī)生建議沈女士住院觀察治療，一直到12月中旬方才出院，總共住了16天的院。在醫(yī)院呆了這么長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用肯定不是一個(gè)小數(shù)目，總費(fèi)用為15303.87元。其中，屬于社保報(bào)銷范圍內(nèi)的金額為14179.87元，報(bào)銷比例40%，14179.87×40%=5688.56元，也就是說，沈女士自己要掏9615.31元。

這筆費(fèi)用對(duì)于一個(gè)月薪只有5k的小白領(lǐng)來說，要省吃儉用半年時(shí)間才能存到這筆錢，好在她當(dāng)初投保的時(shí)候附加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)A，不然這次的疾病既夠不上重疾的標(biāo)準(zhǔn)，又不屬于意外醫(yī)療的范疇，著實(shí)有點(diǎn)難過。

注：小編一直強(qiáng)調(diào)保障要齊全。如果保障有缺失的話，其它方面的保障做得太好，保險(xiǎn)理賠也會(huì)遇到很多困難。

出院后，沈女士立即給保險(xiǎn)公司打電話，按照工作人員的指示準(zhǔn)備了所需的理賠材料。然而，經(jīng)過一周的審查，沈女士并沒有收到理賠金，而是收到了保險(xiǎn)公司的拒絕通知。原因之是：沈女士在2012年因意外關(guān)節(jié)損傷被診斷為慢性滑膜炎。此次住院治療與既往病癥屬同一誘因，沈女士在參保時(shí)沒有如實(shí)告知病情，因此不予賠償。在多次協(xié)商未果的情況下，沈女士想要尋找法院的幫忙，保險(xiǎn)公司卻說，投保前隱瞞病情就算是告到了法院也不會(huì)理賠的。

拒賠原因分析

在投保的時(shí)候最常犯的一個(gè)錯(cuò)誤就是，隱瞞了自己的既往病史，尤其是首次投保的人來說，不是很懂保險(xiǎn)方面的知識(shí)，理賠被拒就占了很大一部分。有的人確實(shí)是故意隱瞞，意圖帶病投保；有的人則是因?yàn)椴恢匾暯】蹈嬷S緣填寫；還有的人是被急于簽單的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)給忽悠了……

如實(shí)填寫健康告知是投保人的義務(wù)，別不當(dāng)一回事。問什么就回答什么，千萬(wàn)不要有所隱瞞，不然理賠被拒了，誰(shuí)也幫不了你。另外合同中還有一個(gè)2年不可抗辯條款，很多人都拿這個(gè)來當(dāng)擋箭牌，關(guān)于這個(gè)不可抗辯條款，只要投保的時(shí)候不是惡意帶病投保，隱瞞的疾病和申請(qǐng)理賠的疾病不是同一種，而且申請(qǐng)理賠的時(shí)間超過了2年，就算存在未如實(shí)告知的事實(shí)，大多數(shù)情況下保險(xiǎn)公司需要賠償。

舉個(gè)例子來說明，小李有糖尿?。ㄡt(yī)院未確診），16年的時(shí)候他投保了一份重疾險(xiǎn)，但是投保的時(shí)候未如實(shí)告知。3年過去了，小李確診罹患了肺癌，找保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，按照正常的邏輯來說，這種情況下肯定是不賠的但因?yàn)檫^了2年不可抗辯期，保險(xiǎn)公司照樣要陪。假如說，16年的時(shí)候小王買了一份重疾險(xiǎn)，投保前醫(yī)院已確診其患有肺癌，并進(jìn)行過治療，但他并沒有如實(shí)告知，19年小王以肺癌申請(qǐng)理賠被拒，因?yàn)樾⊥踉谕侗Ｇ耙呀?jīng)確診有某方面的疾病，再加上未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司拒賠肯定是合理的，就算是有2年不可抗辯條款也沒有用。

不可抗辯條款并非“免死金牌”，以最大誠(chéng)信原則為基礎(chǔ)，不適用于惡意騙保或者蓄意不實(shí)告知的人。因此，小編建議大家在投保時(shí)要認(rèn)真對(duì)待健康告知。

即使你的身體有一些小問題也要如實(shí)告知，就算最后的核保結(jié)果是加費(fèi)或除外，也比最后理賠的時(shí)候拒賠要來得好。除了為如實(shí)告知健康狀況會(huì)拒賠以外，以下這幾種原因也會(huì)導(dǎo)致拒賠：

1、比如常見的意外猝死、高原反應(yīng)不賠，因?yàn)椴辉诒Ｕ系姆秶鷥?nèi)；

2、所得疾病不在合同規(guī)定的內(nèi)也是不賠的；

3、住院花費(fèi)沒有超過免賠額也不賠；

4、外借醫(yī)?？ǎ粝铝瞬涣嫉挠盟?、醫(yī)療記錄；

寫在最后

投保其實(shí)說起來也挺復(fù)雜的，要想在投保的時(shí)候不犯一些低級(jí)的小錯(cuò)誤，平時(shí)要多了解一些保險(xiǎn)方面的知識(shí)。要知道很多保險(xiǎn)事故之所以被拒賠，其實(shí)都源于投保人對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的不了解。消費(fèi)者在投保的時(shí)候除了仔細(xì)查看保險(xiǎn)條款以外，還要做到理性投保。好啦，今天就先寫到這里了，喜歡別忘了給小編點(diǎn)贊喲。

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