醫(yī)保哪些情況不予報銷?你有必要知道!
隨著國家對醫(yī)保不斷地大力發(fā)展,醫(yī)保政策的不斷深入改革,如今,我國擁有醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過了13億人,越來越多的老百姓因為擁有醫(yī)保能夠看得起病,去的起大醫(yī)院,越來越多的人告別了看病難、看病貴。醫(yī)保成了我們生活中不可或缺的一部分。不管是生病還是買藥,人們總能第一時間想到醫(yī)保。醫(yī)保雖好,但是醫(yī)保不是任何情形下都可以報銷的。今天小編就來聊聊哪些情況醫(yī)保是不予報銷的,一起來看看。
醫(yī)保報銷的原則
醫(yī)保報銷必須遵循以下原則:只有在兩定點即定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合三目錄即本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用才能享受醫(yī)保報銷待遇。
醫(yī)保報銷的兩條線
醫(yī)保報銷的兩條線即起付線與封頂線,符合了醫(yī)保報銷原則的醫(yī)療費用超出起付線部分需根據(jù)就診醫(yī)院的報銷比例來計算。
一、交通事故
很多人以為發(fā)生了交通事故醫(yī)保是可以報銷的。其實并不是,不管交通事故是不是意外引起的,都需要一個責任判定的過程。如果經(jīng)過交警部門的認定,認為該事故是由對方全責的,則責任由對方個人承擔。如果雙方都有責任,那么就要按照規(guī)定的比例來承擔醫(yī)療費用。
根據(jù)醫(yī)保的相關(guān)政策,如果醫(yī)療費用需要第三個人負擔的,醫(yī)保不負責。如果第三人不支付或者無法確認第三人是誰的,可以由醫(yī)保先行支付。醫(yī)保支付后,可以向第三人追償。
二、工傷和生育
工傷保險是保障上班期間和上下班路上期間如果發(fā)生意外或者事故的保險,生育保險是保障員工生育期間的各種檢查支出和產(chǎn)假的。工傷保險和生育保險是企業(yè)為職工購買的保險,這種情況直接由工傷保險和生育保險報銷,所以這類醫(yī)療費用也不在醫(yī)保負責范圍內(nèi)。
三、境外就醫(yī)
國外就醫(yī)醫(yī)保是不能報銷的。但是如果個人購買了可以進行境外就醫(yī)的商保,則沒有醫(yī)保目錄藥品限制。
四、防疫、疫苗接種等服務(wù)
防疫、疫苗接種等服務(wù),這部分費用由公共衛(wèi)生負擔的,醫(yī)保不予報銷;
五、因個人的不當行為造成的損傷
醫(yī)保針對一些特定情形下造成的傷病是一般是不予報銷的,比如說酗酒、打架、吸毒、欺詐等造成的傷病等等,以及精神不存在異常的傷患自殺或者自殘造成的傷害,一般都不予報銷。推薦閱讀:醫(yī)保報銷范圍不知道?哪些能報哪些不能報看這篇就行了!
這些因為個人的不當行為造成的損傷,應(yīng)該由個人自己負擔醫(yī)療費用。醫(yī)保只是一種針對個人在日常生活中患病,提供的基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障。
六、未在醫(yī)保定點醫(yī)院就診
醫(yī)??ú⒉皇侨我忉t(yī)院都可以使用的,必須在醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)藥費才能報銷。這條比較容易被大家忽視。
假如你要看病,跑去私人醫(yī)院,恰好這家醫(yī)院不在醫(yī)保報銷的范圍。那么這個費用只能自己支付。這是所在地為了更好的調(diào)配醫(yī)療資源,所做的規(guī)定。
七、其他不屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的費用
特殊醫(yī)療費用中因病情需要進行器官、組織移植,其購買器官、組織的費用,以及使用超出醫(yī)療保險藥品報銷范圍外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費用;美容、健康體檢;在報銷范圍內(nèi),但是超出醫(yī)保報銷限額以外的部分等。常見的兒童接種疫苗,有的疫苗是相關(guān)機構(gòu)免費為兒童接種,規(guī)定之外的則是家屬自費接種,不在報銷范圍。
醫(yī)保真的夠用嗎?
有了醫(yī)保就夠了嗎?答案是否定的。醫(yī)保有這么多的限制,相對醫(yī)保來說,商業(yè)保險的限制就會少很多。拿醫(yī)療險來對比,醫(yī)保不能報銷的社保目錄外的用藥,商業(yè)醫(yī)療險都可以報銷。醫(yī)保保而不包,需要商業(yè)保險的補充,醫(yī)保雖好,還是需要商業(yè)保險的有力補充,只有醫(yī)保和商業(yè)保險共同支撐,才能真正解決一個家庭的保險保障問題。
結(jié)語
醫(yī)保是國家給老百姓的福利,每個人都應(yīng)該擁有。對于醫(yī)保哪些可以報銷,哪些不予報銷,我們也要做到心里有數(shù)。希望看完這篇文章,大家能真正利用好醫(yī)保,讓醫(yī)保可以物盡其用,發(fā)揮自己的最大價值。如果覺得文章有用,別忘記點點手指頭分享給更多需要的朋友!
