家住湖南邵陽(yáng)的龍某（化名），周末的上午參加了公司舉辦的羽毛球比賽后，感覺(jué)身體有些不舒服，于是去醫(yī)院做了檢查，檢查結(jié)果出來(lái)后也沒(méi)有什么大問(wèn)題。不巧的是，他在醫(yī)院的停車(chē)場(chǎng)取車(chē)準(zhǔn)備回家的時(shí)候，突然倒地不起，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)生給出的結(jié)論是：因運(yùn)動(dòng)過(guò)量導(dǎo)致心臟出了問(wèn)題。

家人處理好了龍某的后事之后，在整理他留下的遺物時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有一份保額為50萬(wàn)的意外險(xiǎn)保單，于是家人拿著保單找到保險(xiǎn)公司要求理賠。保險(xiǎn)公司在了解到了事情的經(jīng)過(guò)之后，認(rèn)為龍某的死是因?yàn)榧膊∫鸬?，不符合意外險(xiǎn)的定義，不能給予賠付。家屬多次協(xié)商未果，于是上訴到了法院。法院在庭審后，給出的結(jié)論是：保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償龍某家屬意外身故保險(xiǎn)金8.6萬(wàn)元。

看到這樣的判決結(jié)果，大家會(huì)不會(huì)覺(jué)得很疑惑？如果保險(xiǎn)公司確實(shí)占理，是不用賠付的，那為什么意外險(xiǎn)的保額為50萬(wàn)，最后卻賠付了8.6萬(wàn)呢？

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這是因?yàn)槲覈?guó)的《保險(xiǎn)法》有明確的規(guī)定：保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)公司要作出有利于被保人和受益人的解釋。也就是說(shuō)在法庭上如果雙方針對(duì)合同條款有不同的解釋?zhuān)ㄔ夯蛑俨脵C(jī)構(gòu)一定會(huì)向著被保險(xiǎn)人的。

在本次案例中，其實(shí)法院也知道龍某的確是因突發(fā)疾病而猝死，并非意外事件所導(dǎo)致，但是現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有辦法尸檢證明死因了，《保險(xiǎn)法》也說(shuō)了要作出有利于被保人和受益人的解釋?zhuān)磺幸岳习傩盏睦鏋槌霭l(fā)點(diǎn)，既然保險(xiǎn)公司這么有錢(qián)，那么就賠付一點(diǎn)，也沒(méi)什么關(guān)系。可以看出，保險(xiǎn)公司最后賠付的8.6萬(wàn)，是一種通融賠付的表現(xiàn)。如果龍某真的是因?yàn)橐馔馐鹿识鴮?dǎo)致的身故，那么保險(xiǎn)公司一定會(huì)賠付50萬(wàn)的。所以啊，大家買(mǎi)保險(xiǎn)不用擔(dān)心，如果買(mǎi)的保險(xiǎn)不能理賠，一定要用法律手段來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益。

這兩年“猝死”這個(gè)詞離我們?cè)絹?lái)越近了，而且“猝死”人群最多的就是年輕人，很多人都是因?yàn)榘疽够蛘吖ぷ鬟^(guò)度而導(dǎo)致的，熬夜加班會(huì)累死人真的不是危言聳聽(tīng)，大家一定要重視起來(lái)。為了自己的身體著想，少熬夜，多運(yùn)動(dòng)，定期體檢是完全有必要的。更重要的是，不要忘了給自己配置好各種保險(xiǎn)。案例中涉及到的保險(xiǎn)是意外險(xiǎn)，接下來(lái)小編給大家說(shuō)說(shuō)，要想意外險(xiǎn)理賠不被拒，投保前有哪些需要注意的地方。

1、職業(yè)類(lèi)別

意外險(xiǎn)的費(fèi)率跟職業(yè)類(lèi)別有很大的關(guān)系，職業(yè)類(lèi)別越高，費(fèi)率越高。投保意外險(xiǎn)的時(shí)候一定要查看自己的職業(yè)類(lèi)別是否符合投保的要求。比如說(shuō)有的意外險(xiǎn)規(guī)定的投保職業(yè)是1-3類(lèi)，而你的職業(yè)是4-6類(lèi)，那么不能投保這類(lèi)意外險(xiǎn)了，此種意外險(xiǎn)只有1-3類(lèi)職業(yè)的人，才能進(jìn)行投保。還有一點(diǎn)需要大家注意的是，填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別的時(shí)候，一定要如實(shí)告知，不然發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)需要理賠的時(shí)候，很有可能會(huì)因?yàn)檫@個(gè)原因而拒賠，這點(diǎn)大家一定要牢記。

2、生效日期

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)的生效日期是第二天的00：00，如果在下午12：00投保，保單將在下午12：00后生效，現(xiàn)在網(wǎng)上保險(xiǎn)也更方便、更快捷，許多人在這開(kāi)始打保險(xiǎn)公司的小算盤(pán)。

例如，小張?jiān)谕砩仙⒉綍r(shí)不小心摔跤或者被狗咬了，此時(shí)趕緊在網(wǎng)上買(mǎi)一份意外保險(xiǎn)。晚上12點(diǎn)以后，保險(xiǎn)單就會(huì)生效。第二天小張去醫(yī)院(或防疫站)告訴醫(yī)生自己早上散步時(shí)被狗咬了，然后去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外賠償。

意外險(xiǎn)的理賠流程：意外受傷——買(mǎi)意外險(xiǎn)——次日零時(shí)保單生效——次日去醫(yī)院治療——申請(qǐng)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

整個(gè)流程下來(lái)，理賠非常順利。意外本來(lái)就是隨時(shí)可能發(fā)生，投保之后次日就出險(xiǎn)了也說(shuō)的過(guò)去，這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司也就只能吃悶虧了。正是基于這種道德風(fēng)險(xiǎn)，很多公司把意外險(xiǎn)的生效日期調(diào)整到了投保后3天或者5天之后生效。

3、免賠額和賠付比例

免賠額是保險(xiǎn)公司設(shè)置的免賠門(mén)檻，只有達(dá)到了這個(gè)額度才能給予理賠，所以所以免賠額是越低越好。其實(shí)也沒(méi)有什么好擔(dān)心的，意外險(xiǎn)的免賠額本來(lái)就不高，通常也就幾百元，有部分意外險(xiǎn)是0免賠。

賠付比例決定了最后報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的多少，比例越高，報(bào)銷(xiāo)也就越多。例如，一些意外醫(yī)療索賠額是80%，有些是100%。

4、就診的醫(yī)院

說(shuō)到就診醫(yī)院，并不是所有的醫(yī)院都能得到意外險(xiǎn)的理賠。很多意外險(xiǎn)產(chǎn)品條款中會(huì)明確說(shuō)明在部分地區(qū)的醫(yī)院就診，發(fā)生的任何費(fèi)用是不報(bào)銷(xiāo)的。意外保險(xiǎn)條款所規(guī)定的醫(yī)院，大部分是二級(jí)及以上的公立醫(yī)院，這要求醫(yī)院的等級(jí)要夠。一般說(shuō)來(lái)，縣級(jí)人民醫(yī)院是一家符合要求的二級(jí)公立醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生中心雖然是公立的，但等級(jí)不夠，不符合要求。如果去一些私立醫(yī)院，那就不符合要求了。

5、意外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍

簡(jiǎn)單說(shuō)，就是哪些費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，哪些不能報(bào)銷(xiāo)，以及最終報(bào)銷(xiāo)的金額是多少？

最終報(bào)銷(xiāo)的金額= （可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用- 免賠額） * 賠付比例

醫(yī)療費(fèi)用一般由社會(huì)保障范圍內(nèi)的費(fèi)用和社會(huì)保障范圍以外的費(fèi)用組成。

以下是常見(jiàn)情況的三種情況：

意外醫(yī)療總費(fèi)用8000元，社保內(nèi)費(fèi)用5000元，社保外費(fèi)用3000元(包括自費(fèi)醫(yī)療1000元，自費(fèi)診療費(fèi)2000元)，每次扣減100元，報(bào)銷(xiāo)率為90%。

A、如果保單規(guī)定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用是社保范圍內(nèi)費(fèi)用，那么這次報(bào)銷(xiāo)的就是（5000-100）*90%=4410元

B、如果保單規(guī)定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用是社保范圍內(nèi)費(fèi)用，并包含自費(fèi)藥費(fèi)用，那么這次報(bào)銷(xiāo)的就是

（5000+1000-100）*90%=5310元

C、如果保單規(guī)定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用是社保范圍內(nèi)和社保外費(fèi)用，那么這次報(bào)銷(xiāo)的就是

（5000+3000-100）*90%=7110元

很顯然，在相同的免賠額和賠付比例的情況下，可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用越廣，最終報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用越多！

寫(xiě)在最后：

大家在選擇意外險(xiǎn)的時(shí)候，千萬(wàn)不要把過(guò)多的精力放在保額以及保費(fèi)上邊，我們應(yīng)該花時(shí)間關(guān)注的是產(chǎn)品本身保障的內(nèi)容，然后根據(jù)自己的實(shí)際需求找到適合自己的意外險(xiǎn)。最后，小編祝愿大家都能找到適合自己的意外險(xiǎn)。