法規(guī)頒布

天津市勞動和社會保障局關于印發(fā)《天津市學生意外傷害附加保險實施細則》的通知

金融保險

津勞社局發(fā)[2008]87號

天津市勞動和社會保障局

2008-4-28[1]

法規(guī)內容

各區(qū)縣勞動和社會保障局（醫(yī)保局）、教育局及有關單位：

為進一步落實天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學生意外傷害附加保險制度，根據(jù)市人民政府《關于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動保障局、市教委、市財政局《關于建立學生意外傷害附加保險制度有關問題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號），市勞動保障局和市教委制定了《天津市學生意外傷害附加保險實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二00八年四月二十八日

天津市學生意外傷害附加保險實施細則

第一條　為進一步落實天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學生意外傷害附加保險（以下簡稱學生意外險）制度，根據(jù)市人民政府《關于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動保障局、市教委、市財政局《關于建立學生意外傷害附加保險制度有關問題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號）精神，制定本細則。

第二條　學生意外險適用于參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各類中小學、大中專院校學生，在保險期間發(fā)生的意外事故。

托兒所、幼兒園、保育院參保的兒童適用本細則。

第三條　學生意外是指學生因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災害造成的非疾病傷害、身故或者傷殘等情形。

第四條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生，享受學生意外險待遇。學生意外險所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，學生個人不繳費。

第五條　自2008年開始，學校按照規(guī)定統(tǒng)一組織學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和學生意外傷害附加保險，不再統(tǒng)一組織學生參加商業(yè)意外傷害保險。

第六條　學生意外險由市勞動保障行政部門按照“委托管理，自負盈虧”的原則，委托商業(yè)保險公司管理。

第七條　學生意外險的支付范圍應當符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準。

第八條　大中專院校以學校為單位，其它學校以區(qū)縣教育行政部門為單位，向市勞動保障行政部門提供承保學生意外險的商業(yè)保險公司名單。市勞動保障行政部門匯集各學校或區(qū)縣提供的資料，分別與承保學生意外險的商業(yè)保險公司簽定委托協(xié)議，建立委托關系。

第九條　學?；騾⒈W生監(jiān)護人在學生發(fā)生意外傷害時，應向承保商業(yè)保險公司履行告知義務。告知的內容應符合商業(yè)保險公司服務協(xié)議條款的要求。商業(yè)保險公司應向參保學生提供服務電話。

第十條　參保學生發(fā)生意外傷害后，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。意外傷害診治結束后可以通過學校也可以直接向承保商業(yè)保險公司申請理賠。

（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請

以參保學生作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．醫(yī)療費用收據(jù)原件及診斷證明書

3．門診病歷

4．住院病歷及出院小結

5．醫(yī)療費用清單/處方

6．轉帳支付授權書

（二）意外傷殘醫(yī)療保險金的申請

以參保學生作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門診病歷

3．住院病歷及出院小結

4．有關部門出具的意外事故證明

5．殘疾鑒定報告

6．轉帳支付授權書

（三）意外身故醫(yī)療保險金的申請

以受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門診病歷

3．住院病歷及出院小結

4．居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書

5．喪葬火化證明

6．有關部門出具的意外事故證明

7．受益人身份證明

8．受益人與事故者關系證明

9．轉帳支付授權書

第十一條　商業(yè)保險公司收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，對確定屬于保險責任的，應當在7日內履行給付保險金責任。對不屬于保險責任的，應當在7日內發(fā)出拒絕給付保險金通知書，履行告知義務。

第十二條　學生發(fā)生意外，自意外傷害事故發(fā)生之日起二年內不向承保商業(yè)保險公司提出理賠要求的，視為自動放棄本次意外應享受的待遇。

第十三條　學生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用單據(jù)由承保的商業(yè)保險公司統(tǒng)一收集。對住院醫(yī)療費用超過3000元以上的學生，商業(yè)保險公司應當分別按照學生意外險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，一次性支付相應待遇。其中應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療?；鹬Ц兜牟糠郑缮鐣ｋU經辦機構與商業(yè)保險公司結算。

第十四條　學生因意外而發(fā)生住院費用超過3000元的，商業(yè)保險公司應當向社會保險經辦機構出據(jù)費用分割單（附電子明細和費用票據(jù)藍聯(lián)）。社會保險經辦機構對應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，于30日內撥付給相應的商業(yè)保險公司。

第十五條　社會保險經辦機構有權對應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用進行重新審核。對不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，不予支付。

第十六條　各商業(yè)保險公司應當嚴格按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務范圍，審核學生意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。并定期向市勞動保障行政部門及社會保險經辦機構報告學生意外險經辦管理情況。

第十七條　各區(qū)縣勞動保障部門應當做好商業(yè)保險公司承辦本行政區(qū)域學校和托幼機構學生意外險的監(jiān)督管理工作，對于未能按照學生意外保險有關規(guī)定提供服務的商業(yè)保險公司，應當責令其改正或提請市勞動保障行政部門終止委托。

第十八條　本實施細則自2008年4月1日起實施。

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