細則

第一條為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度,切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔,根據(jù)人力資源和社會保障部財政部衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)和河南省人力資源和社會保障廳財政廳衛(wèi)生廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》(豫人社醫(yī)療〔2010〕11號)精神,結(jié)合我市實際,制定本暫行辦法。

第二條居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:立足基本保障,低水平起步,逐步減輕居民門診醫(yī)療費用負擔;實行社會共濟,通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力。

第三條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民。

第四條居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療管理。市區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)中審核確定,縣(市)在二級以下(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)中審核確定。

第五條居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按每人每年40元從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支,實行單獨列賬管理。

參保居民享受門診統(tǒng)籌不繳納門診統(tǒng)籌費。2011年參保居民(不含大學生)個人賬戶計入金額分別按照《新鄉(xiāng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號)、《新鄉(xiāng)市人民政府辦公室關(guān)于提高城鎮(zhèn)中小學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診賬戶的通知》(新政辦〔2009〕172號)規(guī)定執(zhí)行,從2012年元月1日起,不再建立參保居民個人賬戶。2011年12月31日前,參保居民個人賬戶結(jié)余部分,仍由參保居民用于沖減普通門診醫(yī)療費用的個人自付部分,直到?jīng)_減完畢。

第六條參保居民的門診統(tǒng)籌待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

第七條居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。在一個待遇享受期內(nèi),居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為100元,門診統(tǒng)籌基金支付比例為30%。

第八條參加居民醫(yī)保的大專院校學生,在本校醫(yī)院(或校醫(yī)務(wù)室)或?qū)W校指定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保學生每人每年40元的標準,從居民醫(yī)保基金中撥付學校包干使用,實施門診統(tǒng)籌。當年有結(jié)余的,學校可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,超出全年定額包干費用總額的,超出部分由學校負責解決。

第九條大學生寒暑假、實習和因病休學期間,在異地患病的,應(yīng)選擇所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),符合本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用,由學校從包干費中支付。

第十條在一個參保年度內(nèi),參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),享受的門診(含門急診)統(tǒng)籌支付部分與住院統(tǒng)籌支付部分,累計不超過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度最高支付限額。

第十一條居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《新鄉(xiāng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍

(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。

第十三條參保居民憑《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),所發(fā)生的門診醫(yī)療費用,屬個人負擔部分,由個人與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第十四條符合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費用,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,撥付統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%,預(yù)留10%作為年度質(zhì)量保證金。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,為就醫(yī)參保人員建立完整的普通門診病歷檔案,并妥善保管。堅持因病施治,合理用藥。杜絕門診大處方、人情方,串換藥品和過度醫(yī)療服務(wù)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫(yī)?；饟p失的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴重的,由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的,由人力資源和社會保障行政部門追回發(fā)生的費用,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十七條市人力資源和社會保障行政部門可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和門診統(tǒng)籌基金運行狀況,適時對政策提出調(diào)整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。

實施時間

第十八條本辦法自2011年1月1日起施行。[1]