辦法全文

第一章總則

第一條 為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號)、《南寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》(南府發(fā)〔2007〕101號)的精神，結(jié)合本縣實際，制定本辦法。

第二條 實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則:堅持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;堅持自愿的原則，充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理、縣級統(tǒng)籌的原則;堅持基本醫(yī)療保險費以家庭(個人)繳費為主，政府給予適當(dāng)補助及基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第三條 本辦法適用于本縣范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。

第四條 縣人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督及制定發(fā)展規(guī)劃，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施具體工作?？h編辦、財政、發(fā)改委、教育、衛(wèi)生、公安、民政、殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)督、審計和物價等有關(guān)部門應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第二章參保范圍

第五條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈７秶?

(一)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱成年居民)。包括:

1、男年滿60周歲及以上、女年滿55周歲及以上的人員;

2、享受本縣最低生活保障的人員;

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》，喪失勞動能力的重度殘疾的人員。

(二)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和少年兒童(以下簡稱未成年居民)。

第六條 在異地退休領(lǐng)取養(yǎng)老金而戶籍遷入本縣的退休人員暫不列入?yún)⒈７秶⒈Ｈ藛T不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集和管理

第七條 縣本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。其中政府給予補助每人每年50元，成年居民個人繳納100元。

(二)未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。其中政府給予補助每人每年50元，未成年居民個人繳納30元。

(三)在上述(一)、(二)項補助基礎(chǔ)上，對符合下列條件的特殊人員，政府再給予補助:

1、未成年居民中屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府給予補助每人每年10元。

2、成年居民中屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由政府全額補助。

(四)有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予適當(dāng)補助。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由縣級財政局列入年度預(yù)算。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度，加強基本醫(yī)療保險基金的收支管理，確保基金安全。

第四章參保登記和繳費

第十一條 城鎮(zhèn)居民參保必備材料。

1、成年居民:居民戶口簿、身份證、一寸彩色證件照片一張;低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關(guān)認(rèn)證材料。

2、未成年居民中的在校學(xué)生:本人學(xué)籍證、一寸彩色證件照片一張、符合年齡條件已辦的本人身份證;低保對象、重度殘疾的學(xué)生要提供相關(guān)認(rèn)證材料。

3、未成年居民中的學(xué)齡前兒童:居民戶口簿、一寸彩色證件照片一張;低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關(guān)認(rèn)證材料。

第十二條 城鎮(zhèn)居民參保登記方式。

(一)本縣居民以家庭為單位，持必備的參保材料到居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所申報參保，填寫參保登記表;鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所受理后，負(fù)責(zé)審核本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民申報參保資料，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為參保單位，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理居民參保手續(xù)。

(二)在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，由學(xué)校統(tǒng)一受理登記，負(fù)責(zé)必備材料的收集、匯總、審核等工作，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳。

(一)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)編制全縣醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征繳計劃。

(二)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理社區(qū)(學(xué)校)參保登記后，

向社區(qū)(學(xué)校)開具城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知單，社區(qū)(學(xué)校)負(fù)責(zé)通知參保居民到指定的代收銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

(三)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)向縣財政局報送符合政府補助條件的參保居民有關(guān)材料，縣財政局按規(guī)定審核撥付補助資金。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年收繳一次。正常集中繳費時間為:每年9月1 日至12月25日繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，繳費后從次年1月1日開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動初期，在2008年8月31日前參保的，繳當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，從繳費次月起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十五條 參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保險事務(wù)所(學(xué)校)居民基本醫(yī)療保險專管員在當(dāng)月15日前向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)停保變動手續(xù)。

第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保居民制作《上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(IC卡)》，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所(學(xué)校)居民基本醫(yī)療保險專管員發(fā)放參保居民基本醫(yī)療保險證(IC卡)。

第五章統(tǒng)籌基金和家庭賬戶

第十七條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和家庭賬戶。

第十八條 城鎮(zhèn)居民家庭賬戶，成年居民按每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)劃入，未成年居民按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)劃入。家庭賬戶本金和利息歸家庭參保成員共有(由于我縣尚未實行IC卡管理，家庭帳戶的銀行存款利息無法計算到個人，家庭賬戶的銀行存款利息暫劃歸統(tǒng)籌基金)，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，家庭賬戶積存資金不得充抵下一年度家庭個人的繳費。

第十九條 城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費劃入家庭帳戶后的其余部分，用于支付參保居民住院和門診大病病種的醫(yī)療費。參保居民繳費后，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金(含住院、門診大病和體內(nèi)置入材料)最高支付限額為2萬元。

第六章醫(yī)療保險待遇

第二十條 參保居民原則上應(yīng)在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情需要轉(zhuǎn)診(住院)到上林縣外治療的，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)院。由就診醫(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)外就診審核單》，并經(jīng)就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核簽署意見，報縣醫(yī)療保險管理中心審批后方可轉(zhuǎn)外治療。未經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和上林縣醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)，擅自轉(zhuǎn)外治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。危重病人可以先轉(zhuǎn)診后補辦手續(xù)。

第二十一條 家庭賬戶和統(tǒng)籌基金支付的范圍。

符合上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)(簡稱"三基目錄")的醫(yī)療費用，列入家庭賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，上林縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險"三基目錄"和管理辦法，由縣勞動保障行政部門參照南寧市制定的"三基目錄"和管理辦法另行制定。

第二十二條 門診醫(yī)療費的結(jié)算。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，符合上林縣"三基目錄"范圍的醫(yī)療費，用其家庭賬戶資金結(jié)算，家庭賬戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付。

參保居民在非定點(或轉(zhuǎn)外)醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的，家庭賬戶資金不能使用，發(fā)生的醫(yī)療費由個人現(xiàn)金支付。

第二十三條 住院醫(yī)療費的結(jié)算。

住院醫(yī)療費符合"三基目錄"范圍的，按下列辦法結(jié)算:

(一)參保居民每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，由個人先按所住醫(yī)療機構(gòu)的等級自付統(tǒng)籌基金起付額。參保居民年度內(nèi)第一次住院起付額為:一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級 (縣級) 及以上定點醫(yī)療機構(gòu)(含轉(zhuǎn)院、異地住院)300元;第二次及以上住院的起付額為:一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)100元，二級(縣級) 及以上定點醫(yī)療機構(gòu)(含轉(zhuǎn)院、異地住院)200元。

(二)參保居民的住院醫(yī)療費在統(tǒng)籌基金起付額以上部分，在一級(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)住院的(下同)統(tǒng)籌基金支付60%，二級(縣級)定點醫(yī)療機構(gòu)支付50%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)(包括異地住院)支付40%。

(三)經(jīng)批準(zhǔn)的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金按購買價支付標(biāo)準(zhǔn)為:進口材料支付10%，國產(chǎn)材料支付30%。

第二十四條 參保居民在異地突發(fā)急病住院，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，其異地住院醫(yī)療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個人支付提高10個百分點，統(tǒng)籌基金支付降低10個百分點;參保居民因病情需要經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，住院醫(yī)療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個人支付提高10個百分點，統(tǒng)籌基金支付降低10個百分點。

第二十五條 門診大病病種醫(yī)療費的結(jié)算。

參保居民在醫(yī)保年度內(nèi)，診治屬于門診大病(慢性病)病種目錄范圍內(nèi)的疾病所發(fā)生"三基目錄"的醫(yī)療費用，由個人自付50%，統(tǒng)籌基金支付50%。參保居民如同時患有多種門診大病病種，只按支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種支付，統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十六條 已參加基本醫(yī)療保險的參保居民，中斷繳費1年以上續(xù)保的，在繳納當(dāng)期基本醫(yī)療保險費后，實行3個月的統(tǒng)籌基金支付待遇等待期。等待期滿后因病就醫(yī)才能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付待遇(即中斷繳費和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付，由個人自負(fù))。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整，由縣人事勞動和社會保障局會同縣財政局提出意見，報縣人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十八條 下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在非定點醫(yī)院住院的;

(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或在外埠就醫(yī)的;

(六)在境外和港、澳、臺地區(qū)住院的;

(七)因生育和計劃生育住院的;

(八)醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定不予支付的項目。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療援助和社會慈善捐助等方式解決。

第七章定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，參照《上林縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》執(zhí)行。

第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立參保居民的健康檔案，對其管理的參保居民的家庭帳戶資金要單獨建帳，并按要求及時、準(zhǔn)確地向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保居民家庭帳戶使用情況等有關(guān)信息。

第三十二條 根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金"以收定支，收支平衡"的原則，由勞動保障部門制定包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內(nèi)容的費用結(jié)算辦法，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算關(guān)系。

第三十三條 縣人事勞動和社會保障局要組織對參保居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)和診療質(zhì)量進行考核，根據(jù)結(jié)算辦法，每月?lián)芨稇?yīng)付統(tǒng)籌基金的90%，余下部分作為保證金，在年度內(nèi)根據(jù)年終考核的情況再予以結(jié)算。

第三十四條 對在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中做出突出貢獻的定點醫(yī)療機構(gòu)和個人，以適當(dāng)?shù)姆绞浇o予表彰獎勵。

第八章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理

第三十五條 開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，要加強部門協(xié)調(diào)配合。

(一)縣人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計測算工作，制定實施方案、配套文件、發(fā)展規(guī)劃及組織實施工作。管理、監(jiān)督、檢查經(jīng)辦機構(gòu)對統(tǒng)籌基金的收支。

(二)縣編辦負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定核定縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員配備的編制。

(三)縣財政局負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦人員經(jīng)費、相應(yīng)配套項目經(jīng)費的籌措方案。按有關(guān)規(guī)定對居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行管理監(jiān)督。按工作進度要求落實財政補助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費、配套項目資金的安排、撥付。

(四)縣衛(wèi)生局要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。重點加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)力度，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)護人員的素質(zhì)及改善硬件設(shè)施條件，提高診療質(zhì)量，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

(五)縣審計局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計監(jiān)督。

(六)縣發(fā)展和改革委員會要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設(shè)專項經(jīng)費。

(七)縣物價局要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理辦法。

(八)縣食品藥品監(jiān)督管理局要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品監(jiān)督工作。

(九)縣教育局負(fù)責(zé)組織中小學(xué)(包括職業(yè)高中、中專)等全日制學(xué)校在校生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

(十)縣公安局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定的相關(guān)工作。

(十一)縣民政局負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保家庭(人員)的認(rèn)定，指導(dǎo)社區(qū)居民委員會組織居民參保。

(十二)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的場地建設(shè)，動員組織轄區(qū)居民參加居民醫(yī)療保險，做好政策的宣傳工作。

(十三)縣殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人殘疾等級的認(rèn)定，并提供相關(guān)認(rèn)證材料。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。