?很多購買意外險的朋友，他們認為只要購買了意外險，出險了按照保險合同的約定，一定可以拿到理賠款，其實不一定，發(fā)生了意外只是第一步，能夠順利拿到理賠還需要符合保險合同中約定的理賠條件，比如說合同規(guī)定要去指定的醫(yī)院就醫(yī)才能理賠，如果去的不是指定醫(yī)院保險公司會賠嗎？

不用說肯定會拒賠的，因為意外險的合同條款有規(guī)定，就診醫(yī)院必須是國家規(guī)定的公立二級或二級以上的醫(yī)院才能理賠，這時候有人就會問，去看一個病，為何要在保險公司指定的醫(yī)院才能理賠？去醫(yī)院就診之前有什么需要注意的？接下來小編通過一個案例給大家說說以上這幾個問題。

一、案例詳情

2018年2月，曹先生與一家保險公司簽訂了一份綜合意外保險，年交保費100元，保障時間1年，保額1萬元。

2018年7月28日，曹先生在一場活動中意外受了傷，隨后在醫(yī)院接受治療。在治療期間，他花了3萬多元。出院后，曹向保險公司申請?zhí)岢鏊髻r，但保險公司拒絕賠償，因為合同明確規(guī)定了就診醫(yī)院的范圍，曹先生就診的醫(yī)院不再這個范圍內(nèi)。

曹張先生不服，將保險公司告上法庭，要求保險公司賠償當時合同里規(guī)定的1萬元理賠金。

根據(jù)最高人民法院的一些規(guī)定，如果被保險人沒有在約定的醫(yī)療服務機構接受治療，法院會支持保險公司拒絕賠付，情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

然而，根據(jù)曹先生的醫(yī)療記錄，曹先生是在意外摔傷后經(jīng)過了3個小時才就醫(yī)的，不屬于緊急情況。而且保險公司在調(diào)查的時候發(fā)現(xiàn)，曹先生家附近就有一家三甲醫(yī)院，而且也在合同約定的范圍內(nèi)，但最后曹先生去了離家比較遠的，不在合同約定范圍內(nèi)的一家二甲醫(yī)院。

從這個角度來看，保險公司拒賠是合理的。然而，法院在接手了這個案子之后，要求保險公司想曹先生賠付1萬元的理賠金。保險公司為什么要這么做呢？原來，法院在審理過程中發(fā)現(xiàn)：保單有一頁并沒有曹先生的簽字，同時也沒有證據(jù)證明保險公司已經(jīng)對曹先生進行了明確告知義務。因此，法院判決，保險公司以曹先生不在約定醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕理賠無效，需要賠付1萬元。

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二、案例分析

很多人認為保險公司就是一個大坑，先是騙著你，讓你買保險，等你出險后，他們就找各種理由拒賠。就像找個案例一樣，明明是意外住院，保險公司卻以不在指定醫(yī)院治療為由拒賠。

為何要在保險公司指定的醫(yī)院才能理賠？

在這個案例中我們換一個角度思考的話，投保人曹先生在保險單的免責條例上已經(jīng)簽了字，發(fā)生意外后也沒有在指定的醫(yī)院就醫(yī)，那保險公司拒賠是不是就完全合理了呢？ 保險公司之所以會指定醫(yī)院，這么做的目的也是為了防止騙保的情況發(fā)生，有的醫(yī)院會隨意修改患者的病歷，顯得很不誠意，也讓一些人非法得到了理賠款，所以保險公司才不得不限定醫(yī)院。

保險公司限定醫(yī)院主要是出自三方面考慮：

(1)保險公司同意的醫(yī)療機構，醫(yī)療水平相對來說有保障一些，對于患者來說也是一份保障；

(2)部分民營醫(yī)院混亂/收費高，無形中增加了保險公司投保的風險，不利于保險公司的正常運營。

(3)保險公司指定的醫(yī)療機構有一定的信用擔保，降低了道德風險，防止醫(yī)療機構與患者合謀故意增加不必要的醫(yī)療費用騙取保險。

綜上所述，保險公司對醫(yī)院的限制是選擇醫(yī)療水平有保證、費用合理的醫(yī)院作為簽約服務機構，形成定點醫(yī)院網(wǎng)絡，保證醫(yī)療資源的最大利用，降低不正當?shù)睦碣r概率。消費者在看病的時候一定要按照保險的合同約定來，不要病急亂投醫(yī)，以免拿不到理賠款。

三、去醫(yī)院就診之前有什么需要注意的？

1、理性對待自己的疾病

自己的身體情況自己最清楚，如果是容易復發(fā)的疾病，最好是去公立醫(yī)院治療，不要去宣傳單上寫的只需一刀就能搞定的醫(yī)院，如果在醫(yī)院檢查出來說自己的疾病有些復雜，需要某些只治療手段的，建議多聽聽專家的一件，找到最適合的治療手段，以免后期給自己造成很大的麻煩。

2、認真查看保險的每項合同內(nèi)容

大家在購買保險一定要認真謹慎地對待保險合同中的每一項條例，對于不夠清楚、不夠理解的地方一定要及時詢問明白，在確保自己已經(jīng)對保險合同的內(nèi)容有了足夠的認知后才簽字確認投保。在出險后也要記得第一時間與保險公司一方聯(lián)系，確認理賠條件，以免在風險發(fā)生后因為沒有注意到合同中約定的某些條款而導致申請理賠失敗。

一般的保險條款中都會對治療的醫(yī)院進行約定，大部分要求二級或二級以上的公立醫(yī)院看病才可以，私立醫(yī)院看病不能給予報銷。要注意，不同的保險產(chǎn)品有不同的規(guī)定，投?；蚶碣r的時候需要注意一下，如果自己不知道這個情況的話，要打電話向客服詢問清楚，以免理賠的時候因醫(yī)院不符合規(guī)定拿不到理賠款。

要是遇到特殊情況， 比如說危及生命的意外事故，無法到符合條件的醫(yī)院就診時，可選擇就近搶救，同時聯(lián)系保險公司進行報備，事后需要提供相關的證明，等急救情況穩(wěn)定后，再轉到保險公司認可的醫(yī)療機構進行治療。

寫在最后

在現(xiàn)實生活中確實會有不少朋友理賠時在醫(yī)院這塊栽了坑，因為沒注意或者分不清醫(yī)院性質，導致跟保險公司扯了不少皮?？戳诉@篇文章后，希望大家在投保的時候要認真查看保險合同，出險之后及時聯(lián)系保險公司并說明當時的情況，等急救情況穩(wěn)定后，再轉入保險公司指定的醫(yī)院進行治療。

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