意外險是生活中最常見也是最便宜的保險之一，投保簡單，價格低廉，購買決策也很爽快。很多朋友買的第一份保險就是意外險，但是由于對合同內(nèi)容不了解，對它有莫名高期待，認為自己購買了意外險產(chǎn)品，那么只要發(fā)生意外事故，保險公司都得賠償。如果遭遇了拒賠，大家就會認為保險公司是個騙子，這也不賠，那也不賠。事實上很多理賠糾紛時因為投保時對保險保障的內(nèi)容不清楚導致的，接下來小編將通過一個案例來給大家聊聊，意外險保障什么以及哪些情況下會拒賠。

一、案例詳情

家住廣東潮汕的劉大爺在2019年6月份的時候，按照平時的慣例在家周邊的菜市場買菜，在經(jīng)過一個紅綠燈路口的時候，劉大爺擔心綠燈馬上會變成紅燈，急急忙忙的想要快點穿過馬路，一不小心摔倒在地上。

路邊的行人看到老人摔倒在地上一動不動的，便主動將劉大爺抬到路邊并報警求助，警察接到電話趕到事發(fā)現(xiàn)場。幾分鐘過后救護車也趕到了現(xiàn)場，迅速的把劉大爺抬上車送往了醫(yī)院進行搶救，遺憾的是，劉大爺再也沒有睜開過眼。

孩子得知這一消息之后，立馬趕到醫(yī)院，看到自己的父親一動不動的躺在那里，不管怎么叫喊都沒有回應，心痛如刀割

過了幾天，劉大爺?shù)募胰嗽谡砝先诉z物的時候發(fā)現(xiàn)有一張100萬保額的意外險和防癌醫(yī)療險，家人便拿著這些保單去保險公司，申請理賠，誰知保險公司直接拒賠了，拒賠的原因是：劉大爺過斑馬線時突然摔倒腦部受傷，并不是導致劉大爺死亡直接的原因，因此不能給予賠付。

家人聽到這個消息之后非常生氣，隨后便把保險公司搞上了法院。

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二、法院判決

在庭審的時候，保險公司說到：劉大爺摔倒并沒有直接導致死亡，而且上了救護車去醫(yī)院進行了搶救，摔倒的結(jié)果是輕微腦震蕩，這不是意外險的賠付范圍。

而且劉大爺?shù)募覍僭谔峁├碣r所需要的材料時候，沒有給出準確的材料，足夠證明此次事故的原因和性質(zhì)。

家屬說：父親身前沒有腦部疾病的醫(yī)療記錄，這次身故完全是因為意外跌落造成的腦溢血屬于意外傷害保險的責任范圍，應按合同約定支付100萬元的身故保險金

通過當?shù)蒯t(yī)院和警察給出相關(guān)查證，法院認為劉大爺確實是意外摔倒身故，保險公司應該賠付劉大爺家屬100萬的理賠金。

三、案例分析

這個案件最大的爭議點就在于，摔倒身故是意外引起的，還是疾病引起的。保險公司認為，劉大爺之所以身故是因為摔倒后發(fā)生了腦溢血，腦溢血是導致死亡的真正原因，正常摔倒不會導致身故。還在家人尋求的法院的幫助，最終拿到了理賠款。

在現(xiàn)實生活中，有些事因為發(fā)生得比較突然或者出乎意料，因此被人們視為“意外”；然而，在保險里對“意外”的定義不太一樣。

意外是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，保險判定一件事故是否屬于“意外”，必須同時具備以上四個要素。除了這4個要素能決定意外險賠不賠以外，理賠的時候意外險的的保障范圍也是很重要的一個參考點。

雖然意外保險涵蓋意外死亡和傷殘，但產(chǎn)品與產(chǎn)品之間的差距還是很大的。有些產(chǎn)品只承保死亡和傷殘，這是傳統(tǒng)的意外保險，有些產(chǎn)品還包括意外醫(yī)療保險除此以外，有的產(chǎn)品還保障交通事故發(fā)生的意外。

如果因意外去醫(yī)院治療但是沒有造成殘疾，想要通過意外險得到理賠的話，你需要看看你投保的意外保險是否包括意外醫(yī)療保障。

其實跟大家說那么多，并不是說保險理賠有多難，只要符合合同約定都是可以順利拿到理賠金的。只是平時在買意外險的時候，很多人都懶得看保險合同的條款內(nèi)容，想當然以為這也能賠那也能賠，結(jié)果真到了理賠的時候就傻眼了，原來這也不能賠那也不能賠。

四、哪些情況下意外險不賠？

1、猝死

很多人會認為猝死是突然發(fā)生的，屬于意外，但你可能想不到，大大多數(shù)的意外險對于猝死都是不賠付的，醫(yī)院對猝死的定義是屬于疾病而不是意外。

猝死是患者本人潛在的疾病突然發(fā)作導致的身故，不符合“非疾病的”這一要素，不在意外險的賠付范圍內(nèi)。很多人杜這一塊會有誤解，以為意外險也保障猝死，大家在投保的時候要查看一下意外險的免責條款中猝死在不在保障范圍內(nèi)。

2、因病摔倒死亡

一般情況下，我們都會認為摔倒就是屬于意外，但在意外保險中，近因原則會影響跌倒是否是意外。健康的人在路上行走時，突然摔倒，通常受傷或骨折，如果是不小心從高空跌落或者被硬物刺傷，才有可能導致身故。

如果是因為突發(fā)疾病，比如突發(fā)心臟病而摔倒，最后身故，就不屬于保障范圍內(nèi)，因為導致身故最直接的原因是疾病，而不是摔倒。

3、手術(shù)意外

疾病需要手術(shù)，手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)療事故不是事故，因為手術(shù)本身是有風險的，所以不符合“非疾病的”、“突發(fā)的”、“非本意的”等要素。就拿整容手術(shù)來說，就不在意外險的保障范圍內(nèi)，手術(shù)之前你已經(jīng)知道了風險，不符合“非本意的”條件。

4、個人食物中毒

食物中毒可分為兩類，一類是集體中毒，另一類是個人中毒。一般來說，涉及3人或更多人的集體食物中毒可被視為事故。如果只是個人食物中毒，一般會被認為是個人身體狀況不好，也屬于內(nèi)在疾病引起的身故。

此外，如果中毒是由食用變質(zhì)食物引起的，則不在保障范圍之內(nèi)。

每種意外保險的具體規(guī)則不同，可能在投保須知和免責條款中另有規(guī)定，購買的時候需要認真查看條款的保障內(nèi)容。

寫在最后

購買保險時，任何口頭承諾都是無用的。只有合同里白紙黑字寫明的保障內(nèi)容才是有用的，我們在投保的時候要多點耐心看保險的條款和理賠條件，搞明白保險真正保障的是什。如此一來，理賠也會順利很多。

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