買了保險(xiǎn)生病住院需要理賠的時(shí)候，被保險(xiǎn)人需要向保險(xiǎn)公司出具必要的理賠證明材料，如果保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生的診斷病歷存在疑問，那么是否應(yīng)該理賠？今天多保魚小編通過一個(gè)案例來給大家聊一聊，病歷存在問題保險(xiǎn)還會(huì)賠嗎？關(guān)于病歷有哪些需要注意的事項(xiàng)？

一、真實(shí)案例

張女士在2013年10月19日與保險(xiǎn)公司簽訂了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，合同中規(guī)定：張女士一年之后如果初次發(fā)生了重大疾病，保險(xiǎn)公司可以賠付10萬。

2015年2月16日張女士在業(yè)務(wù)員的勸說下，又與同一保險(xiǎn)公司簽訂了三份防癌疾病保險(xiǎn)合同，2個(gè)2萬元的保額，一個(gè)3萬元的保額，合同規(guī)定，在合同生效日起一年后，張女士如果初次罹患了合同規(guī)定中的癌癥，將按照保險(xiǎn)金額的5倍給付癌癥確診保險(xiǎn)金，從確診之日開始起，保險(xiǎn)公司還能給付住院津貼，每天的金額按照保險(xiǎn)金額的1%計(jì)算。張女士既有重疾保險(xiǎn)又有防癌保險(xiǎn)，加上之前購買的，總保額為17萬元。

2016年5月11日，張女士感覺到身體不適，去醫(yī)院檢查被診斷為右乳腺癌，經(jīng)過治療之后，張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為張女士的檢查結(jié)果診斷不明確并謊報(bào)住院天數(shù)，實(shí)際住院只有9天，張女士說自己住院了10天，而且漏了一項(xiàng)非常重要的檢查，這個(gè)檢查對(duì)張女士是否確診為乳腺癌有重要意義，但張女士沒有做這項(xiàng)檢查。

張女士不同意保險(xiǎn)公司的這個(gè)處理結(jié)果，于是將保險(xiǎn)公司告上了法院，經(jīng)過庭審，法院稱張女士沒有謊報(bào)住院天數(shù)，而且所得疾病確實(shí)是乳腺癌，保險(xiǎn)公司理應(yīng)賠付張女士保險(xiǎn)金，其中重大疾病保險(xiǎn)金1萬元、癌癥確診保險(xiǎn)金35萬元、癌癥住院津貼保險(xiǎn)金6300元。

推薦閱讀：重疾險(xiǎn)理賠案例：男子罹患淋巴癌保險(xiǎn)公司拒賠50萬重疾險(xiǎn)！法院居然同意了！

二、案例分析

病歷存在問題保險(xiǎn)還會(huì)賠嗎？

從這個(gè)案例中我們發(fā)現(xiàn)，病歷診斷書如果處理不當(dāng)會(huì)造成理賠糾紛，而且診斷書的日期與實(shí)際住院的日期不一致，保險(xiǎn)公司也會(huì)抓住這個(gè)把柄，從而拒絕理賠。好在本案屬于醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷書寫存在漏洞，同時(shí)也有醫(yī)院出具的證明，張女士確實(shí)患右乳腺癌的事實(shí)，法院認(rèn)為這屬于形式上的瑕疵，所以張女士才得以勝訴。

在現(xiàn)實(shí)生活中病歷對(duì)于能否順利理賠還是挺重要的，不然也不會(huì)有一些新聞報(bào)道說，某某因?yàn)椴v少了幾個(gè)字，理賠拒賠；某某因?yàn)椴v寫錯(cuò)，幾十萬的理賠金沒了……很多人對(duì)病歷不夠重視，認(rèn)為醫(yī)生怎么寫都是對(duì)的，生病住院確實(shí)得了疾病，保險(xiǎn)公司肯定會(huì)賠。其實(shí)病歷不僅是記錄病人的就診情況，也是一種法律文書，在理賠過程中起著至關(guān)重要的作用，接下來多保魚小編給大家聊一聊病歷與保險(xiǎn)理賠的那些事。

病歷，這看似不起眼的東西卻影響到每個(gè)被保人的權(quán)益。能否獲賠，一方面要看保障責(zé)任，另一方面就是病歷的內(nèi)容，只有都符合要求才能拿到保險(xiǎn)金，所以，以后不要再小看病歷的作用，細(xì)節(jié)決定成敗。

三、病歷寫錯(cuò)了怎么辦？

如果被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)自己病歷寫錯(cuò)了，不要自己自行修改，保留好原來的記錄，找到你的主治醫(yī)生說明情況，讓醫(yī)生幫忙修改一下病歷，只要你說的情況屬實(shí)，大多數(shù)醫(yī)生都愿意進(jìn)行修改，在修改的時(shí)候要提醒醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范》，在錯(cuò)誤處進(jìn)行修改，修改后經(jīng)由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查，最后加蓋醫(yī)院公章。

如果醫(yī)生修改后還是不能理賠或者醫(yī)生推脫自己的責(zé)任不進(jìn)行修改的話，可以找到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處，與這里的工作人員好好溝通，相信他們一定會(huì)給你一個(gè)滿意的答案，畢竟醫(yī)務(wù)處有負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理，接待患者投訴、處理醫(yī)療糾紛的職責(zé)。這個(gè)方法也行不通的話，那就走法律途徑，讓法院來解決這件事情。注意：由于各個(gè)保險(xiǎn)公司對(duì)于病歷書寫有誤的處理辦法各不相同，如果遇到病歷書寫錯(cuò)誤遇到的理賠糾紛以當(dāng)?shù)氐奶幚斫Y(jié)果為準(zhǔn)。

四、關(guān)于病歷需要注意哪些問題？

1、病歷中的描述是否與自身情況相符合

以住院病歷為例，這部分描述主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史上，主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等；

現(xiàn)病史是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況，其內(nèi)容主要包括：起病時(shí)間、可能的病因和誘因、有無與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)等；

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，主要包括：既往一般健康狀況、有無患過傳染病、有無手術(shù)史等。

上述三部分，都需要在拿到病歷后，第一時(shí)間核對(duì)是否與實(shí)際情況相符。

2、病歷中的個(gè)人基本信息是否正確

以門診病歷為例，封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼或者其他證件號(hào)碼；如果是電子病歷，醫(yī)生打印出來后核對(duì)以上信息。其次，各種檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單上的姓名也需留意核對(duì)是否正確。

3、病歷中就診日期是否與收費(fèi)票據(jù)中的日期一致

比如案例中的張女士是5.11日在醫(yī)院確診，5.11-5.21日在某醫(yī)院住院治療，而醫(yī)療發(fā)票寫的是上則是5.11-5.20，這種情況就需要將住院病歷上的住院起止時(shí)間進(jìn)行更正，不論是醫(yī)保報(bào)銷還是商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病案材料的時(shí)間必須一致。

寫在最后

對(duì)于保險(xiǎn)公司對(duì)病例書上挑字眼的行為，造成被保險(xiǎn)人理賠困難，我們應(yīng)該從中吸取教訓(xùn)，買完保險(xiǎn)之后要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同，理賠的時(shí)候按照合同規(guī)定提供相應(yīng)的材料，如果是因?yàn)椴v導(dǎo)致的理賠困難，可以找到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科進(jìn)行協(xié)商，醫(yī)務(wù)科是專門處理醫(yī)療方面糾紛和投訴的，如果再解決不了，那就只能拿起法律的武器來維護(hù)自身的權(quán)益了。

文章版權(quán)歸多保魚網(wǎng)站所有！原文鏈接：http://m.cbdneutral.com/detail-115611.html 未經(jīng)許可，任何人不得抄襲、轉(zhuǎn)載，如果轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。