?大家現(xiàn)在的生活富裕了，買保險(xiǎn)的意識(shí)也有所上升。但還是有不少人一提到保險(xiǎn)就認(rèn)為保險(xiǎn)是騙人的，誰(shuí)買誰(shuí)被騙。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？其實(shí)都是保險(xiǎn)拒賠案例給鬧的。

“某保險(xiǎn)公司拒賠保險(xiǎn)金，受害人家屬上訴法庭”的案例近年來(lái)屢見(jiàn)不鮮，且不說(shuō)這些案件中誰(shuí)占理，每隔幾天就來(lái)一出，不管是誰(shuí)看了之后都會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)不靠譜，但實(shí)際上，保險(xiǎn)公司的理賠成功率還挺高的。根據(jù)2019年的最新數(shù)據(jù)顯示，大部分保險(xiǎn)公司的獲賠率都在99%以上，只有極少數(shù)案件會(huì)被拒賠。

那這些極少數(shù)的拒賠案件都是出于什么原因呢？接下來(lái)小編就給大家看一下拒賠的案例，很多人都是因?yàn)榉噶诉@個(gè)錯(cuò)誤而拒賠的。

真實(shí)案例

27歲的沈某是河北廊坊人，在一家私企做行政人員。2015年10月份的時(shí)候，沈某通過(guò)保險(xiǎn)代理人購(gòu)買了一份萬(wàn)能型的終身壽險(xiǎn)，其中壽險(xiǎn)保額為20萬(wàn)，附加了15萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)，20萬(wàn)的意外傷害保險(xiǎn)以及2.5萬(wàn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)且?guī)в凶≡横t(yī)療費(fèi)用豁免功能。

2018年11月的時(shí)候，沈某在工作期間感覺(jué)自己腿關(guān)節(jié)疼痛，站立都有些困難，于是便前往醫(yī)院檢查治療。由于關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重，醫(yī)生建議沈某住院觀察治療，一直到12月中旬方才出院，總共住院了16天。

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住了大半個(gè)月的院，醫(yī)療花費(fèi)自然不是一筆小數(shù)目，總花費(fèi)15303元。其中14220元屬于社?？梢詧?bào)銷的范圍，報(bào)銷的比例為40%，報(bào)銷額度是5688元，報(bào)銷完之后還剩下15303-5688=9615元，這筆錢需要沈某自費(fèi)。

沈某的收入不高，大概只有5k左右，平時(shí)開(kāi)銷也挺大，就沒(méi)存到什么錢，這筆醫(yī)藥費(fèi)對(duì)她來(lái)說(shuō)還是有些困難。好在沈某當(dāng)初投保的時(shí)候附加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，不然這次的疾病既達(dá)不到重疾的標(biāo)準(zhǔn)，又不屬于意外醫(yī)療的范疇，有了保險(xiǎn)也用不了。這也是小編之前一直跟大家強(qiáng)調(diào)的，保險(xiǎn)的保障一定要配齊。出院后，沈某立即致電保險(xiǎn)公司，并根據(jù)工作人員的指引，準(zhǔn)備了所需的理賠材料遞交了上去。然而，歷經(jīng)一周的審核，沈某等來(lái)的不是理賠金，卻是保險(xiǎn)公司的拒賠通知書。拒賠的原因是：沈某為如實(shí)告知病情，2011年發(fā)生過(guò)意外造成關(guān)節(jié)受損。

案例分析

投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史，這是大家在投保過(guò)程中常犯的錯(cuò)誤。有的人確實(shí)是故意隱瞞，意圖帶病投保；有的是因?yàn)槌醮瓮侗?，?duì)投保前需要注意的事項(xiàng)不是很懂；有的人則是因?yàn)椴恢匾暯】蹈嬷?，隨便填寫；還有的人是被保險(xiǎn)代理人忽悠著買的保險(xiǎn)......

但是《保險(xiǎn)法》有規(guī)定：在簽訂保險(xiǎn)合同的時(shí)候，保險(xiǎn)人問(wèn)了什么問(wèn)題，投保人要如實(shí)回答，不得欺瞞，如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有履行如實(shí)告知的義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

從這個(gè)規(guī)定可以看出，如實(shí)填寫健康告知是投保人的義務(wù)，大家一定要重視。保險(xiǎn)人問(wèn)了什么，你就回答什么，沒(méi)有問(wèn)到的地方，可以不回答。

除了未如實(shí)告知會(huì)被拒賠，還有什么原因會(huì)拒賠？

1、等待期和責(zé)任免除

為了有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，防止帶病投保，降低騙保行為發(fā)生的可能性，保障類型的產(chǎn)品一般都設(shè)置有等待期。以重疾險(xiǎn)為例，從保單生效日開(kāi)始，到重疾確診日，其間隔期一般需要90或180天，目前產(chǎn)品中，90天居多。

在此期間，如果確診罹患合同規(guī)定的重疾，保險(xiǎn)公司是不會(huì)進(jìn)行理賠的，但會(huì)退還全部所交保費(fèi)。不過(guò)等待期，只在第一次投保的時(shí)候設(shè)立，第二年開(kāi)始，同一產(chǎn)品的續(xù)保，就不存在等待期了。

也有免責(zé)條款，保險(xiǎn)免責(zé)條款是保險(xiǎn)不賠償?shù)囊徊糠?，免?zé)是指保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償?shù)牟糠郑赃@取決于保險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)保障范圍之內(nèi)，如果屬于免責(zé)條款，就不可能獲得賠償。

2、不符合保險(xiǎn)合同約定的情況

我們案例中的意外險(xiǎn)舉例，一定是外來(lái)的、非疾病的、突發(fā)的、非本意的，比如案例中程某猝死，其實(shí)多是疾病原因?qū)е碌乃劳觯话阋馔怆U(xiǎn)都是不賠的，如果賠，也是額外的附加責(zé)任。所以很多人夠買了保險(xiǎn)就認(rèn)為什么都會(huì)理賠，其實(shí)不然，保險(xiǎn)不是萬(wàn)能的，購(gòu)買之前一定要理解清楚你夠買的什么保險(xiǎn)，保障的內(nèi)容有哪些，如果賠，也是額外的附加責(zé)任。

還有重疾險(xiǎn)，很多病種都規(guī)定了賠付要達(dá)到的要求，比如實(shí)施某種治療手段，或者達(dá)到某些天數(shù)。只要是保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定的25種重疾，都是標(biāo)準(zhǔn)的定義，我們倒不用太過(guò)擔(dān)心條款有貓膩，這25種也覆蓋了95%以上的情況。

3、申請(qǐng)材料不齊全

如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，你向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，必須按照保險(xiǎn)公司的要求提供相應(yīng)的證明和資料。比如醫(yī)院開(kāi)具的確診書，相關(guān)手術(shù)資料等。這對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的工作是非常必要的。

需要注意的是，不同的保險(xiǎn)公司，不同的險(xiǎn)種類型，甚至不同的保險(xiǎn)事故，所需的資料是不一樣的。因此，申請(qǐng)理賠前，可以致電保險(xiǎn)公司，弄清楚需要哪些資料，或者請(qǐng)你的保險(xiǎn)銷售人員幫忙，核查所需資料是否完備。

如果沒(méi)有按照保險(xiǎn)公司的要求提供有關(guān)資料，就算保險(xiǎn)公司不會(huì)直接拒賠，也會(huì)導(dǎo)致理賠困難，理賠時(shí)間延長(zhǎng)，造成一些不必要的麻煩。

案例中沈某投保的這份保險(xiǎn)是典型的“1+N”萬(wàn)能險(xiǎn)，一份保單就承包了壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)四大險(xiǎn)種?？雌饋?lái)啥都保，但每一項(xiàng)的保障額度都不是很高。保費(fèi)還超級(jí)貴，小編不建議大家第一份保單就購(gòu)買此類型的。

隨著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的興起，保險(xiǎn)變得越來(lái)越智能化，許多線上保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行智能核保，對(duì)健康告知不清楚的朋友，可以多試試智能核保這項(xiàng)功能，健康問(wèn)詢更細(xì)致，還不會(huì)留下任何核保記錄，相當(dāng)實(shí)用。

寫在最后

投保是門技術(shù)活，如果你不想犯這個(gè)初級(jí)的錯(cuò)誤，那么就要多了解一下投保方面的知識(shí)。其實(shí)很多拒賠的案例，都是因?yàn)橥侗Ｈ藢?duì)保險(xiǎn)知識(shí)了解不深入而導(dǎo)致的。只要大家仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，理性投保，就能減少理賠糾紛。