第一章總則

第一條

根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》(湘政發(fā)[1999]15號)和《邵陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(市政發(fā)[1999]36號等文件精神，結合我縣實際，制定本暫行辦法。

第二條

縣域內所有國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)及其職工，都應參加基本醫(yī)療保險。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行全縣統(tǒng)籌、使用和管理。

縣勞動行政部門負責全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作;基本醫(yī)療保險業(yè)務由醫(yī)療保險經辦機構具體辦理。

縣域內的部、省、市屬機關和企事業(yè)單位、社會團體及其職工的基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則參加基本醫(yī)療保險。

第四條

基本醫(yī)療保險由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

第五條

用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應積極參加全縣的職工大病互助和補充醫(yī)療保險。

第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條

用人單位按上年度本單位職工月平均工資總額6%的比例，按月向醫(yī)療保險經辦機構繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位職工年平均工資總額高于全市上年度職工年平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù);低于本市上年度職工平均工資總額60%的，以本市上年度職工年平均工資總額的60%為繳費基數(shù)。

第七條

職工個人按上年度職工本人月平均工資收入的2%，由用人單位按月代扣后交醫(yī)療保險經辦機構。職工年工資收入機關、事業(yè)單位按結構工資部分計算，企業(yè)單位按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資統(tǒng)計的項目計算。

按規(guī)定應由養(yǎng)老保險機構按月支付退休費的退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條

用人單位必須依照《社會保險征繳暫行條例》(國務院令第259號)和《社會保險登記管理暫行辦法》(勞動和社會保障部令第1號)，向縣醫(yī)療保險經辦機構辦理社會保險登記和繳納基本醫(yī)療保險費，領取并填寫職工《基本醫(yī)療保險手冊》和《基本醫(yī)療手冊》。

第九條

用人單位按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(含個人繳納部分)須從本辦法實施之日起，于每月l0日前轉入醫(yī)療保險經辦機構在國有商業(yè)銀行開設的"醫(yī)療保險基金專戶"。醫(yī)療保險經辦機構可以直接收繳基本醫(yī)療保險費，或者由用人單位的開戶銀行以優(yōu)先扣款順序代為扣繳，也可委托有關部門代為收繳。

第十條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按城鄉(xiāng)居民3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照城鄉(xiāng)居民3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔利率水平。所得利息計入基本醫(yī)療保險基金。

第十一條

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費在稅前列支，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十二條

基本醫(yī)療保險費不得減免。

用人單位發(fā)生分立或者兼(合)并時，必須在30日內向醫(yī)療保險經辦機構申辦基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。分立或者兼(合)并前欠繳的基本醫(yī)療保險費，由分立或者兼(合)并后的單位承擔。

用人單位發(fā)生破產、撤并或者拍賣時，其財產變現(xiàn)必須首先依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費和在職職工當年、退休人10年的基本醫(yī)療保險費，并一次性上繳醫(yī)療保險經辦機構。退休人員的醫(yī)療保險以全市上年度退休人員平均醫(yī)療費用為繳費標準。

第十三條

醫(yī)療保險經辦機構應當每年對參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工人數(shù)、工資總額等核查一次。核查時，有權調閱用人單位的職工名冊、有關帳目和報表。

第十四條

隨著經濟的發(fā)展，用人單位和職工個人繳費率可作相應調整，具體調整辦法按省人民政府有關文件執(zhí)行。

第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十五條

基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分線運行，分別核算，不得互相擠占。

第十六條

醫(yī)療保險經辦機構按照國家技術監(jiān)督局發(fā)布的公民身份證號碼(CB 11643-1999)為每個參加基本醫(yī)療保險的職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。

第十七條

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按總量不超過30%的比例劃入職工個人帳戶，具體劃入比例為:

(一)4 5歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入。

(二)4 6歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1.2%劃入。

(三)退休人員按所在單位上年度職工平均工資的3.4%劃入。如其退休費超過所在單位上年度職工平均工資的，按本人退休費的3.4%劃入。

隨著職工年齡和年平均工資的變化，每年4月1日統(tǒng)一對跨年齡段職工的個人帳戶劃入比例、個人支付標準和最高支付限額、醫(yī)療保險待遇進行一次調整，并從調整之日起執(zhí)行。

第十八條

用人單位繳納的醫(yī)療保險費，扣除劃入個人帳戶部分后的金額，即為基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金。

第四章基本醫(yī)療保險基金的支付

第十九條

基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡的原則，堅持先繳納后支付的原則。用人單位及其職工當月繳納基本保險費的，從下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;當月不繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經辦機構從下月起停止支付其醫(yī)療費用。

第二十條

個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費，也可用于住院個人支付部分，不足部分由個人自付。個人帳戶的本金和利息為個人所有，一般不得提取現(xiàn)金，可以結轉使用和依法繼承。

職工調動工作時，其個人帳戶隨工作關系一并劃轉，可繼續(xù)使用。

第二十一條

統(tǒng)籌基金主要支付住院和門診特殊病種及特定醫(yī)療項目的醫(yī)療費。統(tǒng)籌基金當年的起付標準為上年度本市職工年平均工資的1 0%;當年最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

第二十二條

對于統(tǒng)籌基金當年起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，個人按下列比例分段負擔:

(一)3000元以下的部分，個人負擔20%;

(二)3000元以上至l0000元以下的部分，個人負擔15%;

(三)10000元以上的部分，個人負擔10%。

(四)退休人員按上述自負比例的65%負擔。

第二十三條

基本醫(yī)療費超過最高支付額以上的部分，可通過建立大病醫(yī)療互助等辦法解決，企業(yè)還可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入企業(yè)成本。

第二十四條

參加醫(yī)療保險的人員，因違法犯罪、他傷、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等原因發(fā)生的醫(yī)療費用，按省、市有關規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第五章有關人員的醫(yī)療待遇

第二十五條

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變、管理機構不變、醫(yī)療費用按原資金渠道解決。 .

第二十六條

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。 '

第二十七條

國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助，具體辦法按國家政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費和個人繳費)，由再就業(yè)服務中心按照本市上年度職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納，繳納后按本縣基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策享受基本醫(yī)療保險待遇。

第六章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十九條

基本醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，存入國有商業(yè)銀行，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十條

醫(yī)療保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立預算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫(yī)療保險經辦機構所需的人員經費和公用經費不得從基金中提取，由縣財政預算安排。

第三十一條

基本醫(yī)療保險基金免征稅、費。

第三十二條

勞動和財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經辦機構基金收支、管理情況進行審計，并設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。

第三十三條

用人單位未按規(guī)定申報應當繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額、因瞞報工資總額少繳醫(yī)療保險費，或因其他違規(guī)違法行為造成基本醫(yī)療保險費不及時繳納的、由勞動行政部門責令改正，補足應繳金額，并依據(jù)《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》予以處罰。

第三十四條

參保職工以非法手段領取基本醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險經辦機構追回，并由職工所在單位對有關人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條

國家工作人員和醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員侵占、挪用醫(yī)療保險基金或將醫(yī)療保險基金用于風險性投資的，由勞動行政部門負責追回，并給直接責任人予以必要的行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章醫(yī)療服務管理

第三十六條

參保人就醫(yī)、購藥實行定點醫(yī)療機構、定點荮店管理?？h勞動行政部門按照國家和省、市制定的定點醫(yī)療機構、定點藥店的管理暫行辦法，對醫(yī)療機構和藥店進行資格認定，縣醫(yī)療保險機構根據(jù)中西并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與取得資格證書的定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂醫(yī)療服務合同，并明確責任、權利和義務。職工可以選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持定點醫(yī)療機構開出的處方在定點藥店購藥。

第三十七條

對定點醫(yī)療機構和定點藥店統(tǒng)一建立年審制度，并引進競爭機制，定期考核。醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故(或糾紛)，由衛(wèi)生行政部門按照國務院《醫(yī)療事故處理辦法》受理。藥品監(jiān)督管理部門要認真配合勞動行政部門嚴格執(zhí)行購藥事故處理辦法。各定點醫(yī)療機構要嚴格按照醫(yī)療服務范圍、標準和基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的規(guī)定，為群眾提供良好的醫(yī)療服務，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

第三十八條

建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)療費用;加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，理順醫(yī)療服務價格，降低醫(yī)藥成本;合理確定醫(yī)療技術勞務價格，加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量;合理調整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第八章附則

第三十九條

上年的4月1日至下年的3月31日為l個醫(yī)療保險年度。

第四十條

本辦法自2002年2月1日起實施。

第四十一條

本辦法由縣勞動和社會保障局負責解釋。