內(nèi)容

第三條 老紅軍、離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇暫不變，醫(yī)療費用按原開支渠道解決。由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理

第二章 管理機構和職責

第四條 縣醫(yī)療保險行政管理部門的主要職責是:

(一)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行情況;

(二)會同有關部門對醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督;

(三)會同有關部門對定點醫(yī)院和藥店的收費標準和服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;

(四)協(xié)調(diào)處理有關醫(yī)療保險方面的爭議;

(五)依照法律、法規(guī)，認真履行職工醫(yī)療保險和有關保障監(jiān)察職責。

第五條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的主要職責:

(一)貫徹落實上級有關城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策、制度，并擬定具體實施意見，經(jīng)批準后組織實施;

(二)負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用;

(三)編制醫(yī)療保險基金的預決算;

(四)對定點醫(yī)院、定點藥店資格的確認，并與合格者簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議;

(五)處理有關醫(yī)療保險的查詢;

(六)配合有關部門對定點醫(yī)院和定點藥店的收費標準和服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;

(七)審核用人單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數(shù)、繳費數(shù)額和參保人數(shù);

(八)做好其他相應的配套服務工作。

第六條 定點醫(yī)院和定點藥店，必須成立醫(yī)療保險工作機構，配備專(兼)職工作人員，其主要職責是:

(一)認真執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度;

(二)領導、組織本單位職工貫徹落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，制定本單位的管理制度;

(三)監(jiān)督、檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的情況;

(四)接受醫(yī)療保險政策咨詢，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務爭議;

(五)承辦參保職工的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù);

(六)定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送醫(yī)療保險的有關信息和報表;

(七)接受縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的檢查、監(jiān)督和指導。

第三章 醫(yī)療保險費的籌集

第七條 基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位繳費以本單位在職職工上年度工資總額的5%繳納，在職職工個人繳費以本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費。機關、全額預算的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費，由財政在預算中安排。差額預算事業(yè)單位的醫(yī)療保險費由財政和單位共同承擔。

第八條 用人單位的繳費基數(shù)每年核定一次，中途增減參保人數(shù)的，每月25日前申報，從下月起相應增減繳費基數(shù)。職工調(diào)離時，原用人單位應同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為其辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)，調(diào)到縣外并注銷醫(yī)療保險證和IC卡，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

新參加工作或調(diào)入的職工，用人單位應及時到醫(yī)療經(jīng)辦機構為其辦理登記手續(xù)，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。

退休人員從領取退休金之月起，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

下崗職工進入再就業(yè)服務中心期間，個人不繳納醫(yī)療保險費，按規(guī)定辦理有關手續(xù)。

第九條 實行工效掛鉤、計件、內(nèi)部承包或其他形式造成工資不固定或無法準確核定工資基數(shù)的用人單位以遵義市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及時核定用人單位的參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額、養(yǎng)老金總數(shù)。用人單位應于每月10前將下月應繳納的醫(yī)療保險費存入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在銀行開設的收入戶。

第四章 醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條 建立職工個人帳戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。

第十二條 個人帳戶的構成:

(一)在職職工按本人年工資總額的2%繳納醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶;退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。

(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費，45歲以下的，按12%劃入個人帳戶;45歲及其以上的，按16%劃入個人帳戶;退休人中按20%劃入個人帳戶。

(三)參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，于下季度起按上述比例重新計算個人帳戶。

第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在每季度第一個月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個人帳戶本金和利息，同時劃入本季度個人帳戶資金。

職工死亡時，其個人帳戶和IC卡注銷，結(jié)余資金劃入繼承人個人帳戶;繼承人未參加醫(yī)療保險的，結(jié)余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十四條 個人帳戶的支付范圍:

(一) 在定點醫(yī)療門診就診的醫(yī)療費;

(二) 在定點藥店購藥的藥品費;

(三)在定點醫(yī)院住院治療，應由個人自付的醫(yī)療費;

(四)其他應由個人自付的醫(yī)藥費。

第十五條 統(tǒng)籌基金的建立:

(一)用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

(二)按本實施細則收取的滯納金和其他收入納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十六條 統(tǒng)籌基金的支付范圍:

(一)按有關規(guī)定支付的部分住院醫(yī)療費和門診特殊檢查治療費;

(二)其他應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費。

第十七條 統(tǒng)籌基金不支付的范圍:

(一)未列入醫(yī)療保險用藥目錄的藥品費;

(二)未列入醫(yī)療保險診療項目目錄的醫(yī)療費;

(三)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，在非定點醫(yī)療機構和藥品供應機構就醫(yī)和購藥的費用;

(四)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用;

(五)工傷醫(yī)療費;

(六)單位或個人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費所發(fā)生醫(yī)療費;

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費;

(八)在其他保險和其他賠付責任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費;

(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

第十八條 參保人員住院治療，醫(yī)院可根據(jù)病情預收一定數(shù)額醫(yī)療費。就醫(yī)終了后，參保人員用個人帳戶資金或現(xiàn)金同醫(yī)院結(jié)算個人自付部分費用，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同醫(yī)院結(jié)算。

第十九條 參保人員住院治療，實行首診醫(yī)院負責制。因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由醫(yī)院提出建議，患者申請, 經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后，方可轉(zhuǎn)院治療。

確因病情危急，經(jīng)本人同意，原就醫(yī)醫(yī)院可直接將病員轉(zhuǎn)院就醫(yī)，但須于7日內(nèi)按規(guī)定補辦有關手續(xù)。

第二十條 經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)的醫(yī)療費用，先由個人墊付，就醫(yī)終了后持有效票據(jù)到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按《習水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法(試行)》審核報銷。

第二十一條 參保人中每次住院或轉(zhuǎn)院治療，都要按《習水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法(試行)》的有關規(guī)定重新計算個人自付費用。

第五章 醫(yī)療保險服務

第二十二條 本縣內(nèi)的醫(yī)療機構(含單位內(nèi)部醫(yī)療機構)和藥品供應機構，均可向縣醫(yī)療保險行政管理部門承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務，經(jīng)縣醫(yī)療保險行政管理部門審批后，頒發(fā)醫(yī)療保險服務資格證書，取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險服務業(yè)務。醫(yī)療保險服務資格實行年審制度。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與取得醫(yī)療保險服務業(yè)務資格的醫(yī)療機構和藥品供應機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

第二十四條 承擔醫(yī)療保險的醫(yī)療機構和供應機構應加強人員的醫(yī)德醫(yī)風和行風教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和有關部門的監(jiān)督檢查。

第二十五條 醫(yī)療保險服務機構應執(zhí)行國家、省、市、縣有關部門制定的診療技術規(guī)范和醫(yī)療服務項目收費標準。

第二十六條 成立醫(yī)療保險專家鑒定小組，對醫(yī)、患、保三方發(fā)生的醫(yī)療服務質(zhì)量爭議進行鑒定。

第二十七條 醫(yī)療保險服務機構應配備醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)，同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。

第六章 罰 則

第二十八條 根據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定，繳費單位未按本試行辦法辦理醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記或未按本實施細則申報應繳納醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政管理部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款。

第二十九條 用人單位未按本實施細則繳納代扣代繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政管理部門責令限期繳納，逾期不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執(zhí)行的將依法進行處理。

第三十條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設帳冊，致使醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%征收醫(yī)療保險費，待核實繳費數(shù)額后按規(guī)定結(jié)算;勞動保障行政管理部門可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。

第三十一條 參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失，并按有關規(guī)定追究責任:

(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

(二)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領醫(yī)療費用的。

第三十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟損失;情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格:

(一)將非參保對象的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的;

(二)將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險支付范圍的;

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第三十三條 定點藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一的，除追回經(jīng)濟損失外，處以經(jīng)濟損失的100%以上的罰款;情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格:

(一)不按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價和批零差價的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政管理部門追回流失的醫(yī)療保險費;構成犯罪的依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，按規(guī)定給予行政處分。

第三十五條 當事人對處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請強制執(zhí)行。

備注

本實施辦法由縣醫(yī)療保險行政管理部門負責解釋。[1]