辦法發(fā)布

各區(qū)、市人民政府，青島西海岸新區(qū)管委，市政府各部門，市直各單位:

現(xiàn)將《青島市長期護(hù)理保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青島市人民政府

2018年2月28日

辦法全文

青島市長期護(hù)理保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為積極應(yīng)對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，滿足失能失智人員基本照護(hù)需求，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險制度的意見》(魯政辦字〔2017〕63號)和《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 長期護(hù)理保險(以下簡稱護(hù)理保險)為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致喪失自理能力的完全失能人員和重度失智人員提供基本生活照料及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或者資金保障;為半失能人員、輕中度失智人員和高危人群，以項目的形式提供身體功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，延緩失能失智。

護(hù)理保險分為職工護(hù)理保險和居民護(hù)理保險。職工社會醫(yī)療保險參保人應(yīng)同步參加職工護(hù)理保險，居民社會醫(yī)療保險參保人應(yīng)同步參加居民護(hù)理保險。

第三條 建立完善以護(hù)理保險為基礎(chǔ)，以社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)為補充，各類社會保障制度相銜接的多層次護(hù)理保障體系。

第四條 市、區(qū)(市)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險制度的組織實施和監(jiān)督管理工作。市、區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)護(hù)理保險資金籌集、支付和經(jīng)辦管理工作。

民政部門負(fù)責(zé)對提供長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，做好護(hù)理保險與民政救助制度銜接工作。

衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)對提供長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，并給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

財政部門負(fù)責(zé)做好護(hù)理保險相關(guān)資金保障和監(jiān)督管理等工作。

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)做好護(hù)理保險與殘疾保障制度銜接工作。

保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對相關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)的護(hù)理保險經(jīng)辦行為進(jìn)行監(jiān)管。

發(fā)展改革、物價、食品藥品監(jiān)管、教育、公安、審計、電子政務(wù)、總工會等單位應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)同人力資源社會保障部門做好本辦法的實施工作。

各區(qū)(市)政府要將護(hù)理保險事業(yè)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對護(hù)理保險工作予以積極支持，加大對護(hù)理保險事業(yè)的投入，逐步提高護(hù)理保障水平。各區(qū)(市)政府應(yīng)當(dāng)組織做好轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。

第二章 資金籌集

第五條 護(hù)理保險資金按照"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則籌集，建立動態(tài)調(diào)整機制。

護(hù)理保險資金執(zhí)行社會保險基金管理制度，實行市級統(tǒng)籌。職工護(hù)理保險資金和居民護(hù)理保險資金，實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

第六條 職工護(hù)理保險資金主要通過以下渠道籌集:

(一)按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額0.5%的比例，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn);

(二)按照基本醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)0.2%的比例，從應(yīng)劃入在職職工本人醫(yī)療保險個人賬戶的資金中按月代扣;

(三)按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)，財政予以補貼;

(四)按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第三十四條第一項規(guī)定，從職工基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn);

(五)接受社會捐贈。

第七條 居民護(hù)理保險資金的籌集，按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》第三十四條第二項規(guī)定執(zhí)行。

第八條 護(hù)理保險資金籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門會同市財政、民政、衛(wèi)生計生等部門，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況、保障范圍和水平、護(hù)理服務(wù)成本等因素適時進(jìn)行調(diào)整，報市政府批準(zhǔn)后實施。

第三章 資金管理

第九條 護(hù)理保險資金不得支付應(yīng)由醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險支付的，或者應(yīng)由第三人依法負(fù)擔(dān)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等照護(hù)費用。

第十條 建立職工居民護(hù)理保險調(diào)劑金，每年從職工和居民護(hù)理保險資金中分別按不超過5%的比例劃取，統(tǒng)一調(diào)劑使用。

第十一條 建立延緩失能失智預(yù)防保障金，每年從職工和居民護(hù)理保險資金中分別按不超過1%的比例劃取，接受社會各界捐贈，統(tǒng)一用于延緩失能失智預(yù)防工作。具體管理辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、民政、衛(wèi)生計生等部門另行制定。

第四章 服務(wù)內(nèi)容與形式

第十二條 建立全人全責(zé)護(hù)理服務(wù)模式和無縫銜接的護(hù)理服務(wù)保障機制，為失能失智人員提供及時、連續(xù)、整合式的照護(hù)服務(wù)。

第十三條 服務(wù)內(nèi)容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)(康復(fù)訓(xùn)練)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等基本照護(hù)服務(wù)。

第十四條 根據(jù)失能人員多樣化照護(hù)需求，確定以下服務(wù)形式:

(一)專護(hù)。由開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)提供長期在院照護(hù)服務(wù)。

(二)院護(hù)。由開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)提供長期在院照護(hù)服務(wù)。

(三)家護(hù)。由護(hù)理服務(wù)機構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供長期居家照護(hù)服務(wù)。

(四)巡護(hù)。由護(hù)理服務(wù)機構(gòu)(含一體化管理村衛(wèi)生室)照護(hù)人員通過上門形式，提供巡診照護(hù)服務(wù)。

第十五條 根據(jù)失智人員多樣化照護(hù)需求，確定以下服務(wù)形式:

(一)長期照護(hù)。由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)提供長期照護(hù)服務(wù)。

(二)日間照護(hù)。由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)提供日間托管照護(hù)服務(wù)。

(三)短期照護(hù)。由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)提供短期托管照護(hù)服務(wù)。短期托管時間原則上一個自然年度內(nèi)累計不超過60天。

第十六條 護(hù)理保險服務(wù)內(nèi)容與形式由市人力資源社會保障部門根據(jù)失能失智人員疾病特點、失能狀況、照護(hù)需求以及護(hù)理保險制度運行等情況適時調(diào)整。

第五章 待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十七條 護(hù)理保險待遇設(shè)置等待期，執(zhí)行社會醫(yī)療保險等待期有關(guān)規(guī)定。

第十八條 參保人申請護(hù)理保險待遇，須經(jīng)過長期照護(hù)需求等級評估，根據(jù)評估等級享受相應(yīng)待遇。長期照護(hù)需求等級評估辦法由市人力資源社會保障部門會同市民政、衛(wèi)生計生、財政等部門另行制定。

第十九條 參保職工可申辦本辦法第十四、十五條規(guī)定的服務(wù)形式。

一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生可申辦本辦法第十四條規(guī)定的專護(hù)、院護(hù)、巡護(hù)和第十五條規(guī)定的長期照護(hù)、短期照護(hù)服務(wù)形式。

二檔繳費成年居民可申辦本辦法第十四條規(guī)定的巡護(hù)服務(wù)形式。

第二十條 參保人按以下標(biāo)準(zhǔn)享受護(hù)理保險待遇:

(一)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費用，報銷比例為90%;

(二)參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費用，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷比例為80%，二檔繳費成年居民報銷比例為70%。

巡護(hù)期間發(fā)生的出診費、治療費、醫(yī)用耗材等費用由護(hù)理保險基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等費用，按醫(yī)療保險門診大病、門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第二十一條 護(hù)理保險待遇由市人力資源社會保障部門會同財政部門，根據(jù)護(hù)理服務(wù)供給能力、資金收支情況等因素適時調(diào)整，報市政府批準(zhǔn)后實施。

第六章 服務(wù)管理與監(jiān)督檢查

第二十二條 對護(hù)理服務(wù)機構(gòu)實行定點協(xié)議管理。市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)制定定點協(xié)議管理細(xì)則，并向社會公布。

定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備為失能失智人員提供急性期后健康管理和維持性治療、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)(康復(fù)訓(xùn)練)等整合式照護(hù)服務(wù)的能力，原則上為二級及以上住院定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的長期護(hù)理費用，按照"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"原則，以護(hù)理保險年度資金預(yù)算為基礎(chǔ)，按照人頭包干定額結(jié)算和評估等級限額結(jié)算相結(jié)合的辦法進(jìn)行結(jié)算。

第二十四條 人力資源社會保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、服務(wù)協(xié)議等情況的監(jiān)督檢查，對違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的護(hù)理費用不予支付，并按規(guī)定予以處理。

第二十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立和完善公共參與機制，實施護(hù)理服務(wù)機構(gòu)信息公開制度，建立延緩失能失智預(yù)防項目管理和傳播平臺，對護(hù)理服務(wù)機構(gòu)實施動態(tài)管理，對護(hù)理保險實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，引入具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，創(chuàng)新完善護(hù)理保險公共服務(wù)機制，探索志愿者照護(hù)服務(wù)"時間銀行"儲蓄管理模式。

第二十六條 定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員、護(hù)理保險參保人騙取護(hù)理保險待遇或者資金，以及違反護(hù)理保險管理規(guī)定的，按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》有關(guān)規(guī)定處理。

第二十七條 加強護(hù)理保險信息化建設(shè)，實現(xiàn)護(hù)理保險照護(hù)需求評估、護(hù)理服務(wù)申請與提供、待遇支付、結(jié)算撥付、護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和人員管理等全流程網(wǎng)上運行和信息共享，全面提升護(hù)理保險服務(wù)、經(jīng)辦管理的信息化、智能化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。

第二十八條 市人力資源社會保障部門協(xié)同市民政、衛(wèi)生計生等部門推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)，鼓勵專業(yè)護(hù)理服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)嵌入式小型微型連鎖護(hù)理服務(wù)機構(gòu)發(fā)展，支持護(hù)理服務(wù)機構(gòu)平臺建設(shè)，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

第二十九條 建立護(hù)理保險服務(wù)隊伍能力建設(shè)機制，強化護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員技能培訓(xùn)和能力提升，培訓(xùn)費用從就業(yè)補助金或者福彩公益金中列支。鼓勵對家庭照料者進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)，提升其照護(hù)能力。

第七章 附則

第三十條 職工和居民護(hù)理保險分類分步推進(jìn)。其中，職工醫(yī)療護(hù)理和生活照料等待遇在全市同步實施;居民醫(yī)療護(hù)理待遇在全市同步實施，生活照料等待遇根據(jù)資金籌集情況適時推進(jìn)。

第三十一條 已參加社會統(tǒng)籌的離休人員符合條件的，可按照規(guī)定申辦護(hù)理保險的服務(wù)形式。符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費由離休人員醫(yī)療基金支付。生活照料費用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2018年4月1日起施行，有效期至2020年3月31日。《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》(青人社發(fā)〔2014〕23號)同時廢止。