法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知

農(nóng)林水利

新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民政府辦公室

2008-5-16[1]

法規(guī)內(nèi)容

克政辦發(fā)〔2008〕56號關(guān)于印發(fā)克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知各縣（市）人民政府，自治州人民政府各部門、各直屬機構(gòu)：根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的復(fù)函》（新政辦函〔2008〕99號）的批復(fù)，現(xiàn)將《克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，于2008年6月1日起認真貫徹執(zhí)行。二○○八年五月十六日克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）第一章總則第一條為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)20號）和自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（新政發(fā)63號）規(guī)定，結(jié)合克州實際，特制定本實施辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院醫(yī)療和大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第三條統(tǒng)籌基金由政府補助資金（中央財政和地方政府分擔）和家庭（個人）繳費構(gòu)成，不建立個人帳戶，并實行屬地管理和州級統(tǒng)籌。第四條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當堅持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大??；籌資和保障水平與克州經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，逐步提高保障水平。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以個人和家庭、政府補助繳費為主，中央、自治區(qū)、州、縣（市）分級財政負擔，城鎮(zhèn)居民自愿繳費參保。（四）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)。（五）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第二章參保對象及范圍第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業(yè)高中、中專技工學校學生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、長期隨父母在城市上學生活的農(nóng)民工子女，地方國有農(nóng)牧場職工及職工家屬、子女均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。凡在勞動年齡內(nèi)，有勞動能力、已實現(xiàn)就業(yè)的城鎮(zhèn)居民有意愿的也可納入本辦法參保范圍。第三章參保程序第六條參保范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，以家庭（個人）為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保程序：（一）參保人員應(yīng)持本人戶口?。ㄉ矸葑C）及復(fù)印件或居住地證明、近期一寸免冠彩照兩張到居住地的社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保申請手續(xù)，城市低保人員、殘疾人還須同時提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關(guān)證明材料。農(nóng)民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學校出具的學籍證明。（二）社區(qū)勞動保障所（站）應(yīng)對城鎮(zhèn)居民提交的申請參保資料進行初審，每周將初審合格的申請資料匯總上報當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核。第四章統(tǒng)籌資金籌集標準及管理方式第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌集標準分為未成年人、成年人兩種：（一）未成年人繳費標準為每人每年60元。1、學齡前兒童、中小學生每人每年繳費60元。其中個人繳費20元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。2、低保家庭中的學齡前兒童、中小學生每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。（二）成年人繳費標準為每人每年160元。1、居民個人每人每年個人繳納120元，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。2、享受城市最低生活保障人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。4、男年滿60歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準的老年人，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。第九條經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，按自然年度全年費用一次性繳納，繳費時間為每年的9-11月，并于次年的元月份開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第十條　統(tǒng)籌基金在財政部門開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金財政專戶,在經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶、支出戶，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?。第五章參保人員特殊病種門診管理第十一條為減輕參保人員特殊病種門診醫(yī)療費用負擔，克州統(tǒng)一認定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種四種如下：（一）糖尿病胰島素替代治療，伴有臟器損傷的高血壓藥物治療，重癥精神病藥物治療；（二）采取特殊治療，如腎透析、惡性腫瘤化療等；（三）腎移植術(shù)后抗排異治療；（四）白內(nèi)障、闌尾炎的門診術(shù)后治療。第十二條特殊病種的醫(yī)學技術(shù)鑒定工作由克州勞動保障行政部門指定的克州人民醫(yī)院負責，勞動保障行政部門負責確認和備案，同時發(fā)放《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》，鑒定費用個人自理。被確認的特殊病種患者憑《克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《克州城鎮(zhèn)居民特殊病種鑒定證》到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。第十三條參保人員的特殊病種門診用藥必須在其指定的定點醫(yī)療機構(gòu)購買和使用，不得憑處方外購，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好藥物供應(yīng)和使用的服務(wù)工作。第六章住院管理第十四條參保人員就診住院實行定點管理。各縣（市）勞動部門將基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)做為城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員就診住院時，需按照首診必須在州、縣（市）級指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診的原則，辦理就診住院手續(xù)。第十五條對于因急診搶救不能赴指定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在就近一家公立定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但應(yīng)在入院搶救期過后，由病人或其家屬憑急診證明轉(zhuǎn)入指定的縣（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院。否則，住院醫(yī)療費用由個人自理。第十六條確因病情需要，參保人員需轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機構(gòu)的，須經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，到克州勞動和社會保障局醫(yī)改辦備案，待病情穩(wěn)定進行康復(fù)性治療時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)回其指定的縣（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)往外地就診的，參保人員必須按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的辦法就診住院。否則，其住院醫(yī)療費用由個人自理。第十七條探親、旅游或?qū)W習期間，因突發(fā)疾病而在外地就診住院的，須在病情穩(wěn)定后，向其屬地的勞動行政部門申報備案。回來后，憑急診證明、住院病歷、有效的醫(yī)療費收據(jù)、費用清單及社區(qū)勞動保障站（所）的證明到其屬地的勞動和社會保障局審核外地住院醫(yī)療費用，同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責辦理住院費用給付手續(xù)。屬地參保異地就學就醫(yī)的中小學階段學生，享受屬地待遇，對于在出國出境所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予給付。第七章基本醫(yī)療保險待遇第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員特殊病種門診、住院醫(yī)療費用參照自治區(qū)頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《三個目錄》規(guī)定的范圍給付，給付的限額及比例按本辦法執(zhí)行（不分甲、乙類）。第十九條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)特殊病種門診、住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下標準給付：（一）普通門診按本辦法參保的城鎮(zhèn)居民每年門診報銷限額為100元，憑定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店出具的發(fā)票到屬地管理的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。（二）特殊病種門診給付標準1、在一個繳費年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種門診醫(yī)療費用，最高給付限額為1000元，并實行限額準入管理，起付線標準每年200元/人，超出200元以上的部分按規(guī)定比例給付。超出年最高給付限額部分的特殊病種門診醫(yī)療費用，由個人自付。特殊病種門診醫(yī)療費用給付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級，按以下標準執(zhí)行：特殊病種門診醫(yī)療費用給付標準表統(tǒng)籌基金給付比例統(tǒng)籌基金給付限額定點醫(yī)療機構(gòu)等級社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)縣（市）級醫(yī)療機構(gòu)州級醫(yī)療機構(gòu)自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)年給付限額為200元－1000元100％90%80%70％（三）住院費用給付標準1、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，起付線標準以下的費用由個人自付，起付線以上最高給付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例給付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付線標準：按照不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為一級200元、二級300元、三級500元。在一個自然年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級醫(yī)療機構(gòu)住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)分別住院的，應(yīng)按不同等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準補差。床位費標準暫按克州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、在一個繳費年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，最高支付限額為12000元，具體支付標準如下：縣（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用給付標準表最高支付限額醫(yī)療機構(gòu)級別12000元社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及鄉(xiāng)級（一級）醫(yī)療機構(gòu)縣、市級（二級）醫(yī)療機構(gòu)州級（二級）醫(yī)療機構(gòu)自治區(qū)級（三級）醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金給付比例60%55%55%50%第八章醫(yī)療費用的結(jié)算管理第二十條縣（市）要積極探索建立“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務(wù)格局，提高基金使用效率。第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)，必須遵循保障基本醫(yī)療的原則，因病施治、合理檢查、合理治療和合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，須征得本人或家屬的同意并簽字。第二十二條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診和住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核，并按本辦法有關(guān)標準執(zhí)行。特殊病種門診和住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金給付部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，個人承擔部分由個人自付現(xiàn)金。第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于次月10日前將參保人員特殊病種門診和住院醫(yī)療費用報表、醫(yī)療費用結(jié)算聯(lián)和住院期間的特檢審批表等，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，扣除違規(guī)部分金額后，于當月下旬將上月應(yīng)付醫(yī)療費撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。撥付金額為統(tǒng)籌基金的90%其余的10%為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核預(yù)留金，年終考核后結(jié)算。第二十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，并報同級勞動保障行政部門備案。第九章基金的監(jiān)督管理第二十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險預(yù)決算制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督檢查。第二十六條勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案，報同級財政部門。第二十七條財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案審定。審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。第十章組織和領(lǐng)導第二十八條克州成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組主要負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導、政策審定、組織協(xié)調(diào)和基金監(jiān)管等工作。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在克州勞動保障行政部門。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的征繳、審核、待遇支付。第十一章考核獎懲第二十九條考核獎懲工作由縣（市）勞動保障行政部門負責組織，并按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核監(jiān)督管理體系的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核。同時，上報克州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組辦公室備案。第三十條對于定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違規(guī)、違法套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，按照克州勞動和社會保障局《克州基本醫(yī)療保險違規(guī)舉報獎勵辦法（試行）》（克勞社字15號）文件規(guī)定進行處理；對于情節(jié)嚴重的，移交司法機關(guān)依法處理。第十二章附則第三十一條因自然災(zāi)害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入本辦法之內(nèi)。因打架、斗毆、酗酒、自殺、吸毒和由于交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故引發(fā)的診療費，故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用自理。第三十二條本辦法由克州勞動和社會保障局負責解釋。第三十三條本辦法自2008年6月1日起執(zhí)行。[2]